Farmacotherapie bij de manisch-depressieve stoornis

Den Haag, augustus 1999,

Het College ter beoordeling van geneesmiddelen wil graag een kanttekening plaatsen bij het overigens duidelijke overzichtsartikel over de farmacotherapie bij manisch-depressieve stoornis van Nolen (1999:1299-305).

De beschreven stemmingsstabilisatoren in tabel 2 zijn door het college geregistreerd voor deze indicaties, behalve valproïnezuur. Door Nolen wordt terecht opgemerkt dat het enige grootschalige onderzoek naar de onderhoudsbehandeling waarin valproïnezuur is vergeleken met placebo en met lithiumcarbonaat geen verschil opleverde voor de primaire uitkomstmaat tussen de drie behandelcondities.

Voor de acute behandeling van de manie met valproïnezuur is het college van mening dat het effect in het enige aangehaalde onderzoek gering was.1 Dit onderzoek beperkte zich tot een periode van 3 weken. Een goede beoordeling voor de toepassing bij manie vereist onderzoek naar werkzaamheid over een langere tijdsperiode. Op grond van deze overwegingen is het College ter beoordeling van geneesmiddelen tot de conclusie gekomen dat een aanvraag voor de registratie van valproïnezuur voor de behandeling van een manisch-depressieve stoornis niet zou worden gehonoreerd.

Utrecht, augustus 1999,

Terecht stellen Broekmans en Lekkerkerker namens het College ter beoordeling van geneesmiddelen dat de profylactische werking van valproïnezuur niet is bewezen. In het enige, overigens nog niet gepubliceerde, grootschalige placebogecontroleerde onderzoek naar de effectiviteit van valproïnezuur in de onderhoudsbehandeling kon geen verschil ten opzichte van placebo worden aangetoond. Dit gold overigens ook voor lithiumcarbonaat, wat betekent dat het onderzoek feitelijk is mislukt. Daarvoor zijn diverse verklaringen mogelijk, maar de belangrijkste verklaring lijkt te zijn dat de deelnemende patiënten niet dermate ernstig ziek waren (zij hadden relatief weinig en ook niet al te ernstige voorafgaande episoden), dat het mogelijk was om een verschil ten opzichte van placebo te detecteren. Met patiënten met een ernstiger manisch-depressieve stoornis was dit wellicht wel mogelijk geweest, maar inclusie van dergelijke patiënten in een placebogecontroleerd onderzoek roept grote, zo niet onoverkomelijke praktische bezwaren op. Het lijkt ook ethisch niet verantwoord om patiënten met een manisch-depressieve stoornis met veel en ernstige episoden in hun voorgeschiedenis gedurende 1 of 2 jaar een mogelijke onderhoudsbehandeling met alleen placebo aan te bieden.

Over de klinische relevantie van de 2 onderzoeken waarin valproïnezuur is vergeleken met placebo bij de behandeling van acute manie (er is ook nog een klein onderzoek versus alleen placebo),1 verschilt het oordeel van het Nederlandse college kennelijk van dat van de Amerikaanse Food en Drug Association, die valproïnezuur wel heeft toegelaten tot de markt. Inmiddels wordt valproïnezuur in de VS meer voorgeschreven bij patiënten met een manisch-depressieve stoornis dan lithiumcarbonaat en het in de VS niet voor deze indicatie geregistreerde carbamazepine. Tenslotte zij opgemerkt dat valproïnezuur in enkele andere Europese landen wel is geregistreerd voor de indicatie ‘manisch-depressieve stoornis’.