Rubberbandligering van hemorroïden: klachten na 6 weken veelal verdwenen, maar nieuwe behandeling op langere termijn bij veel patiënten noodzakelijk

Veenendaal, juni 1999,

Met belangstelling las ik het artikel van Konings et al. (1999:1265-8). Het onderzoek en de conclusies geven mij aanleiding tot het plaatsen van enkele kanttekeningen.

In het onderzoek wordt melding gemaakt van het ligeren van eerstegraadshemorroïden. Wanneer behandeling van de leefgewoonten (defecatie-uitstel, persen, voeding) leidt tot het verdwijnen van de klachten, is verdere behandeling van eerstegraadshemorroïden niet zinvol. Behandeling van eerstegraadshemorroïden waarvan de klachten persisteren, bestaat mijns inziens uit sclerosering en niet uit ligering. Wanneer bij eerstegraadshemorroïden Barron-ligaturen gebruikt worden, moet vermeld worden dat er te weinig weefsel voorhanden is, zodat de ligatuur al na korte tijd afvalt en het doel hemorroïdaal weefsel te verwijderen niet bereikt wordt.1

De gebruikte methode waarbij ‘slijmvliesplooien met een paktang naar buiten getrokken’ worden ‘waarna daaromheen, craniaal van de hemorroïden, enkele rubberbandjes [. . .] [worden] aangebracht’, lijkt niet de optimale behandelwijze. De anatomie wordt hierdoor ernstig veranderd, waardoor het moeilijk wordt de ligatuur op de juiste plaats (proximaal van de linea dentata) te plaatsen. Bovendien is niet alleen reductie van het zwellichaam, maar ook weefselretractie craniaalwaarts en fixatie van het corpus cavernosum recti op de anatomische locatie gewenst.2 Door de ontstane fibrosering van het ulcus dat na behandeling ontstaat, is dit ook mogelijk. De juiste wijze van ligering is dan ook reponeren van de aanwezige prolaps, waarna met paktang of zuigligatuur proximaal van de linea dentata de rubberbandjes aangebracht kunnen worden. Dit alles door een open proctoscoop en in het anale kanaal. Als de auteurs overigens spreken van het behandelen van eerstegraadshemorroïden, dan is het aanwezige weefsel onvoldoende om dit buiten de anus te trekken.

In het onderzoek wordt aangegeven, dat het recidiefpercentage zeer hoog is na meestal (75% van de gevallen) een eenmalige behandeling. De auteurs zijn mijns inziens ten onrechte na één behandeling gestopt als de patiënt dan klachtenvrij was. Doel van de behandeling van hemorroïden is natuurlijk niet het vernietigen van het zwellichaam, doch het terugbrengen tot normale fysiologische proporties. In principe behoren bij toeval gevonden symptoomloze hemorroïden niet behandeld te worden. Als echter een patiënt aangetoond heeft wel klachten te krijgen van zijn hemorroïden, dan is alleen klachtenvrij maken onvoldoende. In een fysiologisch optimale situatie wordt tijdens de defecatie het corpus cavernosum recti zijdelings leeggedrukt, waardoor het anale kanaal vrijgemaakt wordt. Als nu dit corpus vergroot is, vindt geen zijdelings leegdrukken plaats, doch juist volstuwen met afglijden naar distaal. Hierdoor wordt de passage extra belemmerd, waardoor de vergroting en het verder afglijden bevorderd worden. Persen is dus niet alleen een eventuele oorzaak voor het ontstaan van hemorroïden, maar juist ook een gevolg. In de praktijk blijkt dan ook dat niet alle hemorroïden in één zitting behandeld kunnen worden.3 Het herstel van de fysiologische verhoudingen mag dientengevolge ook niet na een eenmalige behandeling verwacht worden.

Roermond, juli 1999,

Met belangstelling namen wij kennis van het commentaar van collega Lans. Wij zijn het met hem eens dat, indien eerstegraadshemorroïden gunstig reageren op conservatieve maatregelen, de noodzaak tot een invasieve behandeling vervalt. Echter, patiënten die verwezen worden naar de tweede lijn hebben vrijwel zonder uitzondering reeds een langere periode van conservatieve therapie achter de rug, zonder blijvend resultaat. Dit vormt voor ons de reden direct tot een poliklinische, niet-conservatieve behandeling over te gaan.

Het doel van rubberbandligering is onzes inziens niet het verwijderen van hemorroïdaal weefsel, maar retractie van de hemorroïdale plexus naar craniaal en fixatie op de onderliggende submucosale laag. De door ons daarbij gehanteerde techniek komt overeen met hetgeen in de hemorroïdenconsensus geadviseerd wordt.1 Het lukt vrijwel altijd om ook bij eerstegraadshemorroïden een slijmvliesplooi craniaal van de linea dentata op te pakken en hieromheen een rubberband aan te brengen.

De stelling van Lans dat bij eerstegraadshemorroïden sclerosering de voorkeur verdient, wordt door hem niet met literatuur onderbouwd. Integendeel, uit een in 1995 gepubliceerde meta-analyse blijkt rubberbandligering bij alle graden van prolaps betere resultaten te geven dan sclerotherapie.2 Ook voor de stelling dat herhaling van rubberbandligering bij symptoomloze patiënten tot betere langetermijnresultaten leidt, wordt door Lans geen overtuigende literatuur aangehaald. Aangezien rubberbandligering door de meeste patiënten als onaangenaam wordt ervaren, herhalen wij deze behandeling derhalve niet indien de patiënt geen klachten meer heeft.