Fysische diagnostiek - loslaatpijn

Amsterdam, februari 1999,

Voor de huisarts is een bijdrage als van Bemelman en Kievit (1999:300-3) over de voorspellende waarde van bevindingen bij lichamelijk onderzoek voor de diagnose ‘acute buik’ een belangrijk nascholingsartikel. Het artikel legt als het ware een besliskundige bodem onder het geneeskundig handelen. Juist daarom is het van groot belang dat een dergelijke bijdrage methodisch goed onderbouwd wordt, temeer daar begrippen als ‘specificiteit’ en ‘aannemelijkheidsverhouding’ voorvele praktiserende huisartsen niet behoren tot het dagelijks taalgebruik en ze zich moeizaam laten vertalen naar het praktisch handelen.

Vragen rijzen met betrekking tot de gegevens in tabel 1. In deze tabel worden voor drie onderzoeken de sensitiviteit en specificiteit, alsmede het aannemelijkheidsquotiënt van drukpijn, loslaatpijn en défense musculaire voor het bestaan van een acute buik gepresenteerd.

In het onderzoek van Izbicki et al. wordt een aannemelijkheidsquotiënt voor een positieve test van 0,96 en voor een negatieve test van 2,67 gevonden voor het bestaan van een acute buik bij het aanwezig, respectievelijk afwezig zijn van drukpijn. De bevinding van drukpijn heeft daarmee in dit onderzoek geen diagnostische waarde en pleit - strikt genomen - zelfs tegen de diagnose ‘acute buik’. Dit gegeven is in tegenspraak met de klinische ervaring. De verklaring daarvoor is de zeer lage specificiteit van drukpijn in het genoemde onderzoek. Blijkbaar vonden Izbicki et al. bij bijna elke patiënt drukpijn; de onderzoekers drukten waarschijnlijk gewoon te hard of er waren nauwelijks patiënten geïncludeerd zonder drukpijn in de rechter onderbuik.

In tabel 1 lijkt juist de specificiteit van drukpijn zeer verschillend in de drie onderzoeken, variërend van 0,02 tot 0,87. De drie onderzoeken blijken te zeer van elkaar te verschillen, waarbij het voor de lezer niet duidelijk is waar deze grote verschillen vandaan komen: betreft het een andere plaats, is het aantal patiënten sterk uiteenlopend of verschilt de gebruikte onderzoeksmethode? Onzes inziens is samenvoegen (‘poolen’), zoals klaarblijkelijk door de auteurs is gedaan in tabel 2, dan ook niet gerechtvaardigd; zeker niet indien voor genoemde onduidelijkheden geen afdoende verklaring wordt gegeven.

Hoewel de auteurs zelf in de bespreking stellen, dat de kwaliteit van het lichamelijk onderzoek sterk afhankelijk is van de (ervaring van de) onderzoeker, noemen zij daarbij met name loslaatpijn en défense musculaire. Blijkens de tabellen geldt dat echter het sterkst voor drukpijn en wel in die mate, dat het berekenen van de specificiteit (en daarmee van het aannemelijkheidsquotiënt) van dit onderzoeksgegeven op methodische gronden waarschijnlijk beter achterwege kan worden gelaten. Een vluchtige zoektocht door Medline met de trefwoorden ‘tenderness’ (als ‘text word’) en ‘appendicitis/diagnosis’ (als ‘Mesh major topic’) over de afgelopen 10 jaar levert 38 referenties op, waaronder 2 door de auteurs gebruikte onderzoeken (referenties 3 en 5). Op grond van de abstracts lijken 10 hiervan bruikbaar te zijn voor het onderwerp ‘de diagnostische waarde van lichamelijk onderzoek bij appendicitis bij niet-kinderen en niet-ouderen’. Wij hebben geen referenties nagelopen op nog meer bruikbare onderzoeken; deze 10 vormen dus het minimumaantal over de afgelopen 10 jaar. Onze eerste indruk is dat de door de auteurs niet beschreven selectiemethode voor de gebruikte onderzoeken leidt tot vertekening van het advies om loslaatpijn te schrappen als methode van lichamelijk onderzoek bij het vermoeden van een ‘acute buik’. De conclusie van de auteurs kunnen wij dan ook niet onderschrijven. Op grond van de gepresenteerde gegevens is drukpijn een veel minder constante (reproduceerbare) bevinding dan loslaatpijn. De bevinding van drukpijn kan die van loslaatpijn dan ook niet vervangen. Wij adviseren artsen hun lichamelijk onderzoek bij de diagnostiek van appendicitis vooral niet te veranderen, totdat dit goed is uitgezocht.

Amsterdam, maart 1999,

Wij danken collega's Van Weert en Van Duijn voor hun reactie. Wij hebben gepoogd de stelling (en klinische indruk) dat loslaatpijn pathofysiologisch niets anders is dan het op grovere wijze opwekken van drukpijn, te onderbouwen met enkele literatuurgegevens. Het is hierbij geenszins de bedoeling geweest encyclopedische kennis te etaleren. Het klopt dat een vluchtige zoektocht in Medline met het trefwoord ‘tenderness’ op het eerste oog een vruchtbaar resultaat oplevert. Echter, nadere evaluatie leert ons dat een aantal publicaties uit dezelfde onderzoeksgroepen komt en vele publicaties onvoldoende gegevens bevatten om sensitiviteit en specificiteit voor de drie onderzoeksmethoden drukpijn, loslaatpijn en défense musculaire te berekenen. Wij hebben ons daarom beperkt tot de publicaties van onderzoeksgroepen met naam op het gebied van onderzoek naar de acute buik. Resultaten van Dixon et al.,1 en Ohman et al.2 zouden eventueel toegevoegd kunnen worden, echter, sensitiviteit/specificiteit van de bevindingen van drukpijn, loslaatpijn en défense musculaire zijn van dezelfde orde als gemeld in de reeds eerder gerefereerde artikelen (respectievelijk 0,96/0,53, 0,67/0,7 en 0,1/0,98; 0,83/0,7, 0,63/0,8 en 0,42/0,75).

Van Weert en Van Duijn refereren terecht aan de inhomogeniteit van de bevinding van drukpijn binnen de beschikbare literatuur. Er is echter sprake van een hoge mate van inhomogeniteit voor alle bevindingen van het lichamelijk onderzoek, te weten drukpijn, loslaatpijn en défense musculaire, ook als wij de resultaten van Izbicki negeren (die wijken af ten aanzien van specificiteit voor drukpijn).3 De exacte oorzaak hiervoor is moeilijk te achterhalen en moet gezocht worden in onduidelijke definities van tests, en de uitvoering en de interpretatie ervan.

Hoewel wij ons de genoemde beperkingen van de beschikbare gegevens in de literatuur realiseren, kunnen wij echter geen aanwijzingen vinden, dat de bevinding van loslaatpijn van aanvullende waarde is voor het stellen van de diagnose ‘peritonitis’ als drukpijn reeds aanwezig is. Dit wil niet zeggen, dat wij loslaatpijn uit ons diagnostisch arsenaal moeten schrappen. Het lijkt ons echter wel onnodig patiënten bloot te stellen aan een test die waarschijnlijk weinig aanvullende waarde heeft bij het stellen van de diagnose ‘peritonitis’ als drukpijn reeds geconstateerd is; ‘primum est non nocere’.