Samenvatting
- Het opwekken van loslaatpijn is een gebruikelijke test bij een patiënt met een acute buik; het is voor de patiënt echter zeer onaangenaam.
- De sensitiviteit en specificiteit van loslaatpijn voor de diagnose ‘peritonitis’ liggen in de orde van respectievelijk 0,78-0,91 (gepoold 0,91) en 0,48-0,60 (gepoold 0,60). Dat blijkt uit literatuur over de diagnostiek van appendicitis acuta.
- Loslaatpijn is dus een weinig specifieke bevinding (dat wil zeggen: er zijn veel fout-positieve uitslagen); het opwekken ervan lijkt, zeker in de aanwezigheid van drukpijn en/of défense musculaire, van weinig aanvullende waarde en is onnodig belastend voor de patiënt met een acute buik.
artikel
Buikpijn is een algemeen voorkomende klacht en vraagt in het geval van de zogenaamde ‘acute buik’ om snelle herkenning en behandeling van de eraan ten grondslag liggende aandoening. Het stellen van de juiste diagnose bij een patiënt met een acute buik blijft hierdoor een van de grote uitdagingen van het medisch handelen. De huisarts is in het algemeen aangewezen op de anamnese en het lichamelijk onderzoek van de patiënt, aangezien hij of zij doorgaans niet direct over andere diagnostische hulpmiddelen kan beschikken. Met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek zal men moeten uitmaken of de patiënt naar de tweede lijn verwezen moet worden voor verdere diagnostiek en behandeling.
Alhoewel de arts in de tweede lijn doorgaans kan beschikken over een batterij aan diagnostische mogelijkheden om de onderliggende oorzaak van de buikpijn te kunnen inschatten, is het daar juist zaak om bedachtzaam en selectief gebruik te maken van de voorhanden zijnde diagnostische middelen. De resultaten van anamnese en lichamelijk onderzoek zullen de ziekenhuisarts moeten leiden bij het nemen van de beslissing of aanvullend onderzoek geïndiceerd is en, zo ja, welk. Anamnese en lichamelijk onderzoek blijven dus ondanks het steeds groter wordend arsenaal aan beschikbare diagnostische hulpmiddelen centraal staan bij de diagnostiek van de patiënt met een acute buik. Dit maakt dat het noodzakelijk is de verschillende aspecten van anamnese en lichamelijk onderzoek op hun juiste waarde in te schatten.
De anamnese kan doorgaans zonder veel hinder voor de patiënt afgenomen worden. Dit kan niet gezegd worden van het onderzoek van de buik. Percussie en palpatie zijn doorgaans pijnlijke handelingen bij de patiënt met een acute buik (auscultatie buiten beschouwing gelaten). Na verwijzing vanuit de eerste lijn dient de patiënt doorgaans vele palperende vingers te accepteren binnen de hiërarchische structuur van de tweede lijn, zeker indien het een opleidingsziekenhuis betreft.
Van oudsher spreken wij fysisch-diagnostisch van een peritonitis, indien er een combinatie is van drukpijn, loslaatpijn en défense musculaire.1 Een van de voor de patiënt zeer onaangename aspecten van de palpatie van de buik is het opwekken van loslaatpijn. De vraag dringt zich dan ook op of het noodzakelijk is om elke patiënt die komt met verschijnselen van een acute buik te testen op het vóórkomen van loslaatpijn.
wat is loslaatpijn?
Buikpijn kan men onderscheiden in viscerale pijn en pariëtale pijn. De viscerale pijn komt voort uit de darm of een ander orgaan. Het betreffende orgaan is niet gevoelig, echter, pijn kan optreden als het overliggende (viscerale) peritoneum uitgerekt wordt of de spieren van een hol orgaan zich krampachtig samentrekken. De pariëtale pijn wordt veroorzaakt door prikkeling van de gevoelszenuwen van het pariëtale, de buikwand bekledende peritoneum. Deze prikkeling kan veroorzaakt worden door ontsteking van het peritoneum parietale als gevolg van de aanwezigheid van bijvoorbeeld gal, pus, maaginhoud in de buikholte of door contact met een ontstoken orgaan. Naarmate het peritoneum meer ontstoken is, treedt een tonusverhoging van de aangrenzende buikspieren op; wij hebben dan te maken met défense musculaire ofwel passief spierverzet. ‘Aangrenzend’ houdt bijvoorbeeld in dat een retrocaecaal gelegen flegmoneus ontstoken appendix doorgaans dus geen défense musculaire van de voorste buikwand zal geven.
Drukpijn
Als men de buikwand indrukt, wordt het pariëtale peritoneum opgerekt en verschuift het ten opzichte van het viscerale peritoneum van het onderliggende orgaan. Indien het onderliggende peritoneum ontstoken is, ontstaat (druk)pijn.
Loslaatpijn
Indien men de imprimerende hand plots loslaat, springt de buikwand inclusief het pariëtale peritoneum terug en schuiven de verschillende peritoneumbladen plotseling opnieuw langs elkaar. Indien het peritoneum ontstoken is, wordt hierbij extra pijn opgewekt; er is dan sprake van loslaatpijn. Waar drukpijn een reactie is op een geleidelijk toenemende druk op de buikwand, wordt loslaatpijn opgewekt door een snelle drukverandering en verschuiving; hoe sneller de drukverandering hoe pijnlijker. Met andere woorden: het onderzoek naar loslaatpijn lijkt een vrij agressieve manier van onderzoek in vergelijking tot het onderzoek naar drukpijn en défense musculaire. Loslaatpijn verschilt dan ook niet wezenlijk van andere tests waarbij de pijn ontstaat door het langs elkaar schuiven van ontstoken peritoneumbladen, zoals drukpijn, hoestpijn en vervoerspijn. Doorredenerend: het opwekken van loslaatpijn is mogelijk van weinig waarde indien er reeds sprake is van drukpijn of van passief spierverzet.2 Het opwekken van loslaatpijn is voor de patiënt zeer onaangenaam.
wat is de waarde van loslaatpijn bij de patiënt met een acute buik?
Vanzelfsprekend dienen de bevindingen van de palpatie van de buik gecombineerd te worden met die van het overige lichamelijk onderzoek en de anamnese om tot een conclusie te komen. De laatste 20 jaar is er veel aandacht geweest voor de waarde van verschillende anamnestische en klinische bevindingen ten aanzien van de diagnose ‘appendicitis acuta’.2-10 Een aantal onderzoekers combineerde verschillende anamnestische, fysisch-diagnostische en laboratoriumuitkomsten om met behulp van de computer de waarschijnlijkheid van de diagnose ‘appendicitis acuta’ te berekenen. Verschillende scoringssystemen zijn zo ontwikkeld.7-10
De door deze onderzoekers gerapporteerde getallen aangaande sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk drukpijn, loslaatpijn en défense musculaire (tabel 1) hebben wij gepoold voor de uitkomst ‘peritonitis’, waarbij wij uitgingen van gewogen oddsratio's volgens Mantel-Haenszel (tabel 2). Uit deze gegevens dringt zich de conclusie op dat drukpijn en loslaatpijn vooral sensitieve maten zijn (gepoolde sensitiviteit respectievelijk 0,91 en 0,89), maar daardoor bijna onvermijdelijk minder specifiek zijn (gepoolde specificiteit respectievelijk 0,60 en 0,57). De aannemelijkheidsverhouding (‘likelihood ratio’) voor een positieve testuitslag van beide onderzoeken ligt maar net hoger dan 2, terwijl de aannemelijkheidsverhouding van een negatieve testuitslag varieert van 0,15-0,18 (zie tabel 2). Dat betekent dat de kans op een peritonitis ruwweg twee maal zo hoog wordt bij aanwezigheid van druk- of loslaatpijn, terwijl die kans bij afwezigheid van druk- of loslaatpijn 6-7 maal zo laag wordt. Anders gezegd, ontbreken drukpijn of loslaatpijn, dan zijn dit belangrijke argumenten tegen de aanwezigheid van peritonitis. Het testen op druk- en loslaatpijn is derhalve goed om peritonitis uit te sluiten. Het aanwezig zijn van beide bevindingen zegt echter niet zoveel over de aanwezigheid van een peritonitis. Dit geldt bijvoorbeeld voor patiënten met niet-specifieke buikpijn, zoals bij het spastisch colon en gastro-enteritis.6
Het feit dat de onderzoeksbevindingen ‘drukpijn’ en ‘loslaatpijn’ vergelijkbaar scoren (zie tabel 2), zou kunnen betekenen dat beide bevindingen op hetzelfde neerkomen. Dit ondersteunt de gedachte, dat loslaatpijn niets meer is dan het op een wat minder subtiele wijze opwekken van drukpijn. Anders is de situatie bij défense musculaire. Daarvan is de specificiteit (0,83) hoger dan de sensitiviteit (0,59). De aannemelijkheidsverhouding voor een positieve testuitslag is hier 3,6, die voor een negatieve testuitslag 0,49 (zie tabel 2). Dat betekent dat de kans op een peritonitis ruwweg 3,5 maal zo hoog wordt bij gevonden défense en 0,5 maal zo hoog wanneer er geen défense wordt gevonden. Défense musculaire is dus geschikter voor het aantonen dan voor het uitsluiten van ernstige pathologische afwijkingen. De sensitiviteit van défense is laag; bij een retrocaecaal gelegen ontstoken appendix is er meestal geen défense, wél drukpijn.
Waar de bevindingen ‘drukpijn’ en ‘loslaatpijn’ waarschijnlijk op hetzelfde neerkomen, is het onderzoek naar défense blijkens de literatuur dus van aanvullende waarde. Wij dienen ons hierbij te realiseren, dat de kwaliteit van anamnese en lichamelijk onderzoek sterk afhankelijk is van de motivatie en de ervaring van de onderzoeker. Bevindingen als ‘loslaatpijn’ en ‘défense musculaire’ hangen bij uitstek samen met de (ervaring van de) onderzoeker. Dat verschil in ervaring zit hem voornamelijk in de subtiliteit waarmee het onderzoek uitgevoerd wordt - vergelijk de ‘slingerpijn’ bij vaginaal toucher. De onervaren onderzoeker weet deze zelfs zonder uitzondering op te wekken. In hoeverre deze matige resultaten van loslaatpijn te verbeteren zijn door het zorgvuldig uitvoeren van de test blijkt niet uit de aangehaalde gegevens. Waarschijnlijk leidt onzorgvuldig opwekken van loslaatpijn met name tot een lage specificiteit van de test, door het optreden van fout-positieve uitslagen. Indien men zorgvuldig tewerkgaat, zou de diagnostische waarde van onderzoek op loslaatpijn mogelijk hoger kunnen uitvallen. Bij het bepalen van de waarde van loslaatpijn moeten wij ons echter baseren op de getallen uit de praktijk.2-510
conclusie
Als drukpijn en/of défense musculaire aanwezig zijn, draagt de bevinding ‘loslaatpijn’ waarschijnlijk weinig extra bij aan het stellen van de diagnose ‘peritonitis’, omdat loslaatpijn slechts een ander aspect is van de reeds geregistreerde drukpijn. In een dergelijk geval is het opwekken van loslaatpijn bij de patiënt met een acute buik waarschijnlijk een onnodig pijnlijke handeling met weinig extra diagnostische waarde.
Literatuur
Sabiston DC, editor. Textbook of surgery. 13th ed.Sabiston, D.C.: Saunders, 1986.
Liddington MI, Thomson WHF. Rebound tenderness test. Br JSurg 1991;78:795-6.
Izbicki JR, Knoefel WT, Wilker DK, Mandelkow HK,Müller K, Siebeck M, et al. Accurate diagnosis of acute appendicitis: aretrospective and prospective analysis of 686 patients. Eur J Surg1992;158:227-31.
Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Clinical diagnosis ofacute appendicitis. Theor Surg 1992;7:81-5.
John H, Neff U, Kelemen M. Appendicitis diagnosis today:clinical and ultrasonic deductions. World J Surg 1993;17:243-9.
De Dombal FT, Leaper DJ, Horrocks JC, Staniland JR, McCannAP. Human and computer-aided diagnosis of abdominal pain: further report withemphasis on performance of clinicians. Br Med J 1974;1:376-80.
Fenyo G. Routine use of a scoring system fordecision-making in suspected acute appendicitis in adults. Acta Chir Scand1987;153:545-51.
Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. A computer-baseddiagnostic score to aid in diagnosis of acute appendicitis. Theor Surg1992;7:86-90.
Fenyo G, Lindberg G, Blind P, Enochsson L, Oberg A.Diagnostic decision support in suspected acute appendicitis: validation of asimplified scoring system. Eur J Surg 1997;163:831-8.
Hallan S, Asberg A, Edna TH. Estimating the probabilityof acute appendicitis using clinical criteria of a structured record sheet:the physician against the computer. Eur J Surg 1997;163:427-32.
Steyerberg EW, Kievit J, Mol van Otterloo JCA de, BockelJH van, Eijkemans MJC, et al. Perioperative mortality of elective abdominalaortic aneurysm surgery. A clinical prediction rule based on literature andindividual patient data. Arch Intern Med1995;155:1998-2004.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, februari 1999,
Voor de huisarts is een bijdrage als van Bemelman en Kievit (1999:300-3) over de voorspellende waarde van bevindingen bij lichamelijk onderzoek voor de diagnose ‘acute buik’ een belangrijk nascholingsartikel. Het artikel legt als het ware een besliskundige bodem onder het geneeskundig handelen. Juist daarom is het van groot belang dat een dergelijke bijdrage methodisch goed onderbouwd wordt, temeer daar begrippen als ‘specificiteit’ en ‘aannemelijkheidsverhouding’ voorvele praktiserende huisartsen niet behoren tot het dagelijks taalgebruik en ze zich moeizaam laten vertalen naar het praktisch handelen.
Vragen rijzen met betrekking tot de gegevens in tabel 1. In deze tabel worden voor drie onderzoeken de sensitiviteit en specificiteit, alsmede het aannemelijkheidsquotiënt van drukpijn, loslaatpijn en défense musculaire voor het bestaan van een acute buik gepresenteerd.
In het onderzoek van Izbicki et al. wordt een aannemelijkheidsquotiënt voor een positieve test van 0,96 en voor een negatieve test van 2,67 gevonden voor het bestaan van een acute buik bij het aanwezig, respectievelijk afwezig zijn van drukpijn. De bevinding van drukpijn heeft daarmee in dit onderzoek geen diagnostische waarde en pleit - strikt genomen - zelfs tegen de diagnose ‘acute buik’. Dit gegeven is in tegenspraak met de klinische ervaring. De verklaring daarvoor is de zeer lage specificiteit van drukpijn in het genoemde onderzoek. Blijkbaar vonden Izbicki et al. bij bijna elke patiënt drukpijn; de onderzoekers drukten waarschijnlijk gewoon te hard of er waren nauwelijks patiënten geïncludeerd zonder drukpijn in de rechter onderbuik.
In tabel 1 lijkt juist de specificiteit van drukpijn zeer verschillend in de drie onderzoeken, variërend van 0,02 tot 0,87. De drie onderzoeken blijken te zeer van elkaar te verschillen, waarbij het voor de lezer niet duidelijk is waar deze grote verschillen vandaan komen: betreft het een andere plaats, is het aantal patiënten sterk uiteenlopend of verschilt de gebruikte onderzoeksmethode? Onzes inziens is samenvoegen (‘poolen’), zoals klaarblijkelijk door de auteurs is gedaan in tabel 2, dan ook niet gerechtvaardigd; zeker niet indien voor genoemde onduidelijkheden geen afdoende verklaring wordt gegeven.
Hoewel de auteurs zelf in de bespreking stellen, dat de kwaliteit van het lichamelijk onderzoek sterk afhankelijk is van de (ervaring van de) onderzoeker, noemen zij daarbij met name loslaatpijn en défense musculaire. Blijkens de tabellen geldt dat echter het sterkst voor drukpijn en wel in die mate, dat het berekenen van de specificiteit (en daarmee van het aannemelijkheidsquotiënt) van dit onderzoeksgegeven op methodische gronden waarschijnlijk beter achterwege kan worden gelaten. Een vluchtige zoektocht door Medline met de trefwoorden ‘tenderness’ (als ‘text word’) en ‘appendicitis/diagnosis’ (als ‘Mesh major topic’) over de afgelopen 10 jaar levert 38 referenties op, waaronder 2 door de auteurs gebruikte onderzoeken (referenties 3 en 5). Op grond van de abstracts lijken 10 hiervan bruikbaar te zijn voor het onderwerp ‘de diagnostische waarde van lichamelijk onderzoek bij appendicitis bij niet-kinderen en niet-ouderen’. Wij hebben geen referenties nagelopen op nog meer bruikbare onderzoeken; deze 10 vormen dus het minimumaantal over de afgelopen 10 jaar. Onze eerste indruk is dat de door de auteurs niet beschreven selectiemethode voor de gebruikte onderzoeken leidt tot vertekening van het advies om loslaatpijn te schrappen als methode van lichamelijk onderzoek bij het vermoeden van een ‘acute buik’. De conclusie van de auteurs kunnen wij dan ook niet onderschrijven. Op grond van de gepresenteerde gegevens is drukpijn een veel minder constante (reproduceerbare) bevinding dan loslaatpijn. De bevinding van drukpijn kan die van loslaatpijn dan ook niet vervangen. Wij adviseren artsen hun lichamelijk onderzoek bij de diagnostiek van appendicitis vooral niet te veranderen, totdat dit goed is uitgezocht.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 1999,
Wij danken collega's Van Weert en Van Duijn voor hun reactie. Wij hebben gepoogd de stelling (en klinische indruk) dat loslaatpijn pathofysiologisch niets anders is dan het op grovere wijze opwekken van drukpijn, te onderbouwen met enkele literatuurgegevens. Het is hierbij geenszins de bedoeling geweest encyclopedische kennis te etaleren. Het klopt dat een vluchtige zoektocht in Medline met het trefwoord ‘tenderness’ op het eerste oog een vruchtbaar resultaat oplevert. Echter, nadere evaluatie leert ons dat een aantal publicaties uit dezelfde onderzoeksgroepen komt en vele publicaties onvoldoende gegevens bevatten om sensitiviteit en specificiteit voor de drie onderzoeksmethoden drukpijn, loslaatpijn en défense musculaire te berekenen. Wij hebben ons daarom beperkt tot de publicaties van onderzoeksgroepen met naam op het gebied van onderzoek naar de acute buik. Resultaten van Dixon et al.,1 en Ohman et al.2 zouden eventueel toegevoegd kunnen worden, echter, sensitiviteit/specificiteit van de bevindingen van drukpijn, loslaatpijn en défense musculaire zijn van dezelfde orde als gemeld in de reeds eerder gerefereerde artikelen (respectievelijk 0,96/0,53, 0,67/0,7 en 0,1/0,98; 0,83/0,7, 0,63/0,8 en 0,42/0,75).
Van Weert en Van Duijn refereren terecht aan de inhomogeniteit van de bevinding van drukpijn binnen de beschikbare literatuur. Er is echter sprake van een hoge mate van inhomogeniteit voor alle bevindingen van het lichamelijk onderzoek, te weten drukpijn, loslaatpijn en défense musculaire, ook als wij de resultaten van Izbicki negeren (die wijken af ten aanzien van specificiteit voor drukpijn).3 De exacte oorzaak hiervoor is moeilijk te achterhalen en moet gezocht worden in onduidelijke definities van tests, en de uitvoering en de interpretatie ervan.
Hoewel wij ons de genoemde beperkingen van de beschikbare gegevens in de literatuur realiseren, kunnen wij echter geen aanwijzingen vinden, dat de bevinding van loslaatpijn van aanvullende waarde is voor het stellen van de diagnose ‘peritonitis’ als drukpijn reeds aanwezig is. Dit wil niet zeggen, dat wij loslaatpijn uit ons diagnostisch arsenaal moeten schrappen. Het lijkt ons echter wel onnodig patiënten bloot te stellen aan een test die waarschijnlijk weinig aanvullende waarde heeft bij het stellen van de diagnose ‘peritonitis’ als drukpijn reeds geconstateerd is; ‘primum est non nocere’.
Dixon JM, Elton RA, Rainey JB, Macleod DA. Rectal examination in patients with pain in the right lower quadrant of the abdomen. BMJ 1991;302:386-8.
Ohmann C, Franke C, Yang Q, Margulies M, Chan M, Elk PJ van, et al. Diagnostic score for acute appendicitis. [originele titel: Diagnosescore für akute Appendicitis.] Chirurg 1995;6:135-41.
Izbicki JR, Knoefel WT, Wilker DK, Mandelkow HK, Müller K, Siebeck M, et al. Accurate diagnosis of acute appendicitis: a retrospective and prospective analysis of 686 patients. Eur J Surg 1992;158:227-31.