Chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen. Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Antwerpen, februari 1999,

Met belangstelling las ik het artikel van Koehler (1999:295-300). De werkgroep Richtlijnen Hoofdpijn van de commissie Kwaliteitsbevordering van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) stelt bij de profylactische behandeling van clusterhoofdpijn terecht verapamil als eerste keuze voor, dat direct moet worden voorgeschreven. Er wordt ook bijgevoegd ‘is het van belang te weten dat propranolol, in tegenstelling tot de situatie bij migraine, niet werkzaam is’ (bij clusterhoofdpijn).

Hier hoort naar mijn mening de opmerking bij dat het gelijktijdig toedienen van propranolol en verapamil gevaarlijk kan zijn en vermeden moet worden. Derhalve dient onmiddellijke toediening van verapamil niet plaats te vinden bij patiënten die om een of andere reden (angina pectoris, migraine en dergelijke) propranolol nemen. De intraveneuze toediening van verapamil vormt bij deze patiënten een absolute contra-indicatie wegens het gevaar voor hypotensie, extreme bradycardie en asystolie.1 Orale toediening zal waarschijnlijk in deze omstandigheden minder dramatische gevolgen hebben,2 maar blijft tegenaangewezen,3 tenzij na een korte uitwasperiode.

Heerlen, februari 1999,

Met belangstelling lazen wij het artikel van Koehler. Gaarne maken wij een aanvulling vanuit de anesthesiologische pijnbestrijding betreffende de behandeling van clusterhoofdpijn.

Van het ganglion pterygopalatinum (sphenopalatinum) is bekend dat deze een belangrijke rol speelt in de pathogenese van clusterhoofdpijn. Gedurende enkele decennia vormt dit autonome ganglion het aangrijpingspunt voor zenuwblokkaden bij clusterhoofdpijn. Deze structuur werd aanvankelijk met het neurolyticum alcohol geïnfiltreerd, waarbij goede resultaten werden gezien.1 Met het beschikbaar komen van de techniek van de in grootte controleerbare thermolaesie door toepassing van radiofrequente stroom werd de neurolytische blokkade van kleinere zenuwstructuren vervangen door deze zogeheten radiofrequentielaesie.2

Bij therapieresistente clusterhoofdpijn is een dergelijke zenuwblokkade van het ganglion pterygopalatinum een bruikbare behandelmethode.3 Deze techniek, waarbij percutaan onder röntgendoorlichting een naaldelektrode geplaatst wordt in de fossa pterygopalatina, wordt gehanteerd als richtlijn in de anesthesiologische praktijkvoering.4

Heerlen/Leiden, maart 1999,

Wij danken collega Van Poeck voor zijn waarschuwing betreffende de combinatie van verapamil en propranolol. Indien de juiste diagnose wordt gesteld, ‘clusterhoofdpijn’ of ‘migraine’, zal alleen in het eerste geval verapamil en in het tweede geval propranolol als profylacticum kunnen worden geadviseerd. Voor alle duidelijkheid zij gezegd dat intraveneuze toediening van verapamil bij een aantal aandoeningen wellicht wel, maar bij clusterhoofdpijn nooit geïndiceerd is.

Hofland en Boeke wijzen op de mogelijkheid van invasieve behandeling van clusterhoofdpijn, waarbij het ganglion sphenopalatinum als aangrijpingspunt wordt gekozen. In het verleden zijn reeds diverse zenuwen en ganglia aangrijpingspunt geweest voor de behandeling van clusterhoofdpijn. In de Angelsaksische literatuur worden vooral radiofrequente laesies van het ganglion van Gasser (ganglion trigeminale) toegepast.1 Hierbij moet rekening worden gehouden met een kleine kans op blijvende bijwerkingen, zoals uit de literatuur van de behandeling van idiopathische trigeminusneuralgie bekend is. Het ganglion sphenopalatinum wordt - direct of regionaal via het neusslijmvlies - al vele jaren en met verschillende middelen, zoals cocaïne, lidocaïne en capsaïcine, en daarnaast met radiofrequentielaesies, behandeld bij patiënten met clusterhoofdpijn.23 Gelet op de huidige inzichten speelt het autonome zenuwstelsel inderdaad een belangrijke rol bij clusterhoofdpijn,4 doch niet alle fenomenen worden hierdoor verklaard.5 Gerandomiseerde onderzoeken over de behandeling met radiofrequente laesies van het ganglion van Gasser of het ganglion sphenopalatinum bij clusterhoofdpijn zijn helaas niet verricht. Hoewel het onderzoek van Sanders en Zuurmond6 bij het gereedkomen van de ‘Richtlijnen diagnostiek en behandeling chronisch recidiverende hoofdpijn’ van de NVN7 nog niet verschenen was, gaat het ook hierbij niet om een gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek. Dit is belangrijk, omdat er ook bij clusterhoofdpijn een aanzienlijk placebo-effect is, tot 30%. Het behandeleffect is niet gespecificeerd of gevalideerd. De inclusiecriteria waren niet gespecificeerd en de follow-up was vrij kort. Daarnaast is het van belang te wijzen op het feit dat het bij episodische clusterhoofdpijn (56 van de 66 patiënten in de groep van Sanders en Zuurmond) altijd moeilijk te bepalen is of een preventieve behandeling werkzaam is, daar de clusterhoofdpijnfase per definitie binnen enkele weken tot maanden vanzelf voorbijgaat. Ditzelfde bezwaar geldt natuurlijk ook voor de bepaling van de effectiviteit van preventief werkende medicamenten.

De invasieve behandeling van clusterhoofdpijn kan vooral bij de categorie patiënten met chronische clusterhoofdpijn (ongeveer 15% van de totale groep patiënten met clusterhoofdpijn), die medicamenteus soms moeilijk behandelbaar is, overwogen worden als medicamenteuze behandeling geen uitkomst biedt. Overigens hielp dit bij slechts 6 van de 10 chronische patiënten in het onderzoek van Sanders en Zuurmond. De bijwerkingen in dit onderzoek vielen mee.

Bij de revisie van de Richtlijnen van de NVN zal opnieuw de dan beschikbare literatuur volgens de daartoe geëigende methode geëvalueerd worden.8 Hopelijk zullen er dan meer onderzoeken over de behandeling van deze pijnlijke aandoening beschikbaar zijn.

Boston/Rotterdam, maart 1999,

Met interesse namen wij kennis van het artikel van Koehler. Onzes inziens wordt hierin ten onrechte kritiek geleverd op een artikel waaraan één van ons medewerking heeft verleend en dat is gepubliceerd in het Geneesmiddelenbulletin.1 Ten eerste wordt gewezen op het feit dat de verwijzingen in het artikel voor het merendeel dateren van vóór 1995. Dit is inderdaad het geval, maar kan ternauwernood als kritiek gelden in een artikel waarvan de lijst van 19 referenties slechts 5 originele verwijzingen bevat, niet één ouder dan 1995. Tevens kan hier worden vermeld dat het manuscript waarop het artikel in het Geneesmiddelenbulletin is gebaseerd reeds in 1993-1994 op verzoek van de redactie was geschreven.

Het tweede kritiekpunt van Koehler, namelijk dat het artikel sterk op de Amerikaanse situatie zou zijn gericht, wordt onderbouwd met de stelling dat er in Nederland, in tegenstelling tot de Verenigde Staten, geen onderscheid wordt gemaakt tussen abortieve behandeling van migraine die aanwezig is bij het opstaan en die welke in de loop van de dag optreedt. Voor deze stelling worden geen argumenten gegeven en ze is onzes inziens ook niet relevant; hoofdpijn is hetzelfde in Nederland als in de Verenigde Staten en dat geldt ook voor de behandeling. Koehler citeert bovendien niet zorgvuldig uit het artikel in het Geneesmiddelenbulletin, waar hij stelt dat in het artikel ergotamine boven sumatriptan wordt verkozen. Beide geneesmiddelen worden in het artikel vermeld als derde keuze, met paracetamol als eerste en de niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen als tweede keuze. Hetzelfde geldt daar waar hij met betrekking tot de preventieve behandeling schrijft dat in de adviezen pizotifeen op een eerste plaats kwam, terwijl het artikel duidelijk stelt dat de bètablokkers hier de middelen van eerste keuze zijn.

In de therapieadviezen verwijst Koehler naar het principe van ‘evidence-based medicine’ en de classificatie van bewijs op drie niveaus, te weten op basis van gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek (klasse-A-bewijs), patiënt-controle- of cohortonderzoek (klasse-B-bewijs) of de mening van deskundigen (klasse-C-bewijs). Koehler vergeet te vermelden dat het niveau van bewijs van de diagnostische criteria zoals voorgesteld door de International Headache Society (IHS) en daarmee de basis van de therapieadviezen alsook van de onderzoeken die daar weer aan ten grondslag liggen, niet sterker is dan niveau C. In zijn bespreking van een recentelijk door één van ons gepubliceerd boek over hoofdpijn,2schrijft Van Gijn over de indeling van de IHS dat ‘die meer zegt over de denkmodellen van vergaderende artsen dan over echte patiënten’ (1998:2598). Hoe is het overigens mogelijk dat onderzoek gebaseerd op een groep patiënten, gekarakteriseerd op basis van criteria van het zwakke bewijsniveau C, informatie oplevert op het sterkste bewijsniveau A? Wordt de sterkte van de bewijskracht niet uiteindelijk bepaald door de kracht van de zwakste schakel? Koehler begeeft zich tenslotte opglad ijs waar hij stelt dat geen aanvullend onderzoek is geïndiceerd, indien de diagnose ‘migraine’ op grond van de criteria van de IHS kan worden gesteld. Dit is niet alleen een potentieel gevaarlijke, maar ook een erg onwetenschappelijke stellingname, daar het bij de betreffende criteria gaat om bewijsklasse C, waarvan Koehler zelf schrijft dat op grond hiervan niet meer dan een voorzichtig advies is te geven.

Heerlen/Leiden, maart 1999,

Wij danken de collegae Spierings en Mulder voor hun reactie op onze samenvatting van de richtlijn van de NVN.1 Het geeft ons de gelegenheid enige mogelijke misverstanden nogmaals toe te lichten.

De richtlijn is gebaseerd op methodologisch literatuuronderzoek en bevat 233 referenties die niet alle in het artikel konden worden opgenomen. Tevens wordt, zoals gebruikelijk bij de ontwikkeling van richtlijnen, een vergelijking gemaakt met andere bestaande aanbevelingen, zoals in het Geneesmiddelenbulletin,2 en de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap.3 Veel van het commentaar van Spierings en Mulder lijkt te berusten op het verschillend interpreteren en vergelijken van de letterlijke teksten en feiten. Het zou te ver voeren hier al te diep op in te gaan. Ook lijkt er sprake te zijn van verschil tussen een ‘persoonlijke’ voorkeur en een ‘consensus’ tussen een groot aantal experts. Wij zouden ons willen beperken tot het volgende.

In tegenstelling tot de richtlijn van het Geneesmiddelenbulletin maakt de richtlijn van de NVN geen onderscheid tussen migraine die reeds bij het opstaan aanwezig is en aanvallen die in de loop van de dag ontstaan. De reden hiervoor is dat er geen goede wetenschappelijke onderbouwing noch ervaringsonderbouwing is om dergelijke aanvallen verschillend te behandelen. De ons beschikbare literatuur geeft duidelijk aan dat beide presentatievormen op dezelfde wijze kunnen en dienen behandeld te worden. Het is natuurllijk mogelijk dat de ervaringen van Spierings en Mulder in Amerika in dit opzicht anders zijn, doch hierover zijn ons geen gecontroleerde onderzoeken bekend.

Ten aanzien van het aanbevelen van ergotamine als eerstekeuzepreparaat (boven sumatriptan) voor de aanvalsbehandeling: onzes inziens volgt uit de tekst van het artikel uit het Geneesmiddelenbulletin en met name uit het uitgebreid behandelen van de geclaimde voordelen van ergotamine in de samenvatting, dat de voorkeur uitgaat naar ergotamine. Bij de preventie noemt het Geneesmiddelenbulletin-artikel pizotifeen onder de eerstekeuzemiddelen, terwijl ons hiervoor geen literatuurondersteuning bekend is. De NVN-richtlijn komt tot een andere volgorde, die meer gebaseerd is op gepubliceerde gegevens.

Ten aanzien van de kritiek op de classificatie van de IHS,4 kan gesteld worden dat een dergelijke kritiek voor elke aandoening geldt waar geen objectieve ‘harde’ afwijkingen bij gevonden kunnen worden. Bij gebrek aan een gouden standaard is een ‘externe validatie’ per definitie onmogelijk. Het voornaamste doel van het opstellen van dergelijke criteria is dan ook om uniformiteit te bereiken bij het stellen van de diagnosen en daarmee bij het interpreteren van onderzoeksresultaten. Er is een aantal interne validatieonderzoeken voorhanden die duidelijk aantonen dat de IHS-criteria een hoge mate van interne consistentie vertonen: verschillende artsen in verschillende culturen komen tot dezelfde diagnosen bij verschillende patiënten met gelijksoortige beelden.5 6 Dit wordt nog eens ondersteund door de opvallende consistentie van de onderzoeksresultaten die bereikt zijn in een groot aantal verschillende onderzoeken met sumatriptan. Meer dan 3 onderzoeken, verricht in verschillende landen en met verschillende onderzoekscoördinatoren, gaven vrijwel gelijke resultaten te zien voor de onderzoekspopulatie en de -resultaten.7

Daarnaast moet de gevolgtrekking van Spierings en Mulder dat de bewijskracht van klinische trials tenietgaat, op een misverstand berusten. Het tegendeel zou juist waar kunnen zijn. De bewijsvoering voor diagnostiek en die voor therapie staan los van elkaar. De wijze van diagnostiek is niet van invloed op de toewijzing van de patiënten aan de onderzoeksarmen van een goed uitgevoerd gerandomiseerd klinisch onderzoek.

Ten aanzien van de waarde van aanvullend onderzoek bij migraine staat in de richtlijn van de NVN dat er bij patiënten met ‘typische migraine met of zonder aura’ volgens de IHS-criteria geen indicatie is voor aanvullend onderzoek. Dit is gebaseerd op een uitvoerig literatuuronderzoek. Een aantal uitzonderingen staat daarna vermeld. Daarachter staat ‘bewijsklasse C’. Het is dus duidelijk en doorzichtig hoe de uitspraken tot stand zijn gekomen en welke bewijskracht ze hebben. Hierbij moet opgemerkt worden dat in Nederland gelukkig niet de desastreuze medische ‘aanklaagcultuur’ bestaat zoals in Amerika. Deze leidt alleen maar tot uiterst defensief gedrag, waarbij aanvullende onderzoeken slechts om juridische redenen aangevraagd worden. Daarom is het des te opvallender dat de Quality Standards Subcommittee van de American Academy of Neurology op onafhankelijke wijze tot dezelfde richtlijnen kwam ten aanzien van het verrichten/nalaten van aanvullend onderzoek.8

Wij hopen de mogelijke misverstanden verduidelijkt te hebben.