Onverklaarde niet-cardiale pijn op de borst: prevalentie en natuurlijk beloop

Spijkenisse, november 1998,

Als huisarts (met een opleiding in de manuele geneeskunde) las ik met belangstelling het artikel van Van Peski-Oosterbaan et al. (1998:2468-72). Ongeveer 2 maal per week zie ik patiënten met pijn op de borst, zonder aanwijzing voor een cardialeof pulmonale oorzaak. De pijn is meestal gelokaliseerd op of rond 1 of meerdere costosternale overgangen. Na manipulatie van het corresponderende costovertebrale gewricht zijn de klachten meestal direct en vrijwel altijd binnen enkele dagen over. Oorzaak van de klachten is een blokkering van het costovertebrale gewricht of een blokkering van de thoracale wervels. De blokkering is meestal ter hoogte van ThIII-IV, ThIV-V of ThV-VI. De betreffende rib is daardoor in zijn beweging beperkt, hetgeen een torsie geeft ter plaatse van de costosternale overgang. Deze blokkering treedt vermoedelijk vaak op en herstelt meestal spontaan, maar als ze blijft bestaan, ontstaan er pijnklachten, die onder andere bekend staan onder de naam ‘syndroom van Tietze’. In uitzonderlijke gevallen kan dit tot klachten van kortademigheid leiden.

Manipulatie van het costovertebrale gewricht is daarbij een therapie, gericht op het opheffen van de oorzaak, die de klachten meestal meteen laat verdwijnen. Steinrucken et al. publiceerden hierover in 1984, met een onderzoek onder 677 patiënten uit een cardiologische kliniek.1 Van de patiënten verbeterde 54% na manuele therapie; dit gold overigens ook voor patiënten met angina pectoris ten gevolge van een cardiale aandoening.

Utrecht, november 1998,

Het artikel van Van Peski-Oosterbaan et al. verschaft interessante informatie over de prevalentie en het natuurlijk beloop van onverklaarde niet-cardiale pijn op de borst. Merkwaardigerwijs echter maken de auteurs op geen enkele wijze gewag van een mogelijk oesofageale oorzaak van de klachten. Uit tal van onderzoeken is bekend dat bij 30 tot 60% van de patiënten met niet-cardiale pijn op de borst een slokdarmafwijking als oorzaak van de pijn kan worden aangetoond.1-6 Meestal gaat het hierbij om pijn veroorzaakt door gastro-oesofageale reflux. Bij een kleiner deel der patiënten kunnen stoornissen in de motoriek van de slokdarm (spasmen) als oorzaak van de pijn worden aangetoond. Voor de identificatie van een slokdarmoorzaak voor niet-cardiale pijn is 24-uurs-pH- en -drukregistratie van de slokdarm de meest aangewezen techniek.1-6 Bij het onderscheiden tussen een cardiale en een oesofageale oorzaak van de pijn schiet de anamnese opvallend vaak te kort, zowel wanneer deze door een cardioloog als door een gastro-enteroloog wordt afgenomen.6 Vooral wanneer de klachten veroorzaakt worden door gastro-oesofageale reflux, zijn deze goed te behandelen.

Hoewel ik aanneem dat de auteurs zich van deze feiten bewust zijn en dat bij een groot deel van de door hen onderzochte patiënten ook daadwerkelijk door een internist of gastro-enteroloog naar oesofageale oorzaken werd gezocht, maakt het artikel hier op geen enkele wijze gewag van. Ook in de beschouwing wordt over een eventuele oesofageale origine van de klachten niet gesproken. Dit is te betreuren, omdat de lezers van dit tijdschrift hierdoor een nodeloos negatief beeld van niet-cardiale pijn op de borst zouden kunnen krijgen en zij hun patiënten met dergelijke klachten nuttige diagnostiek en effectieve therapie zouden kunnen onthouden.

Leiden, december 1998,

Ik dank collega Smout voor zijn reactie op ons artikel. De patiënten zijn ook onderzocht op de aanwezigheid van een andere somatische aandoening voor hun klachten. Het door collega Smout voorgestelde onderzoek hoorde niet bij onze vraagstelling, te weten: hoe vergaat het patiënten bij wie door de cardioloog geen verklaring voor hun klachten kon worden gevonden?

Bosch en Duin, januari 1999,

Als plastisch chirurg met belangstelling voor de behandeling van pijn heb ik met interesse het artikel van Van Peski-Oosterbaan et al. (1998:2468-72) gelezen. Vanuit mijn ervaringen met de handchirurgie (en later ook met andere gebieden van het lichaam) wil ik wijzen op een behandelbaar pijnsyndroom dat ook precordiaal kan voorkomen. Het betreft een in Nederland door weinigen gekend myofasciaal pijnsyndroom, dat elders in de wereld goed bekend is. Op Internet verschijnen ongeveer 700.000 verwijzingen. Ookis er een goed leesbaar tweedelig boek over geschreven door Travell en Simons.1

Een myofasciaal pijnsyndroom vindt zijn oorzaak in een spierspasme, dat ontstaat op basis van pijn, stress, afkoeling en vermoeidheid. Van het spierspasme merkt de patiënt nauwelijks iets, maar hij heeft invaliderend veel last van een hyperpathie van de huid en eventueel de onderliggende structuren. Elke spier in het lichaam kan een dergelijk spasme vertonen, waarbij elke spier een eigen specifiek, overigens elders gelegen, hyperpathisch huidareaal heeft.

Menigeen vindt deze verklaring volstrekt ongeloofwaardig. Toch behandel ik mijn patiënten met deze afwijking op louter objectieve criteria: een spasme is palpabel als duidelijk vaster dan de omgeving of de contralaterale zijde; een spasme geeft een duidelijke rekbeperking, hetgeen aan de gewrichtsuitslagen meetbaar is; bij lokale injectie van een anaestheticum in de spastische spier voelt de introductie van de naald duidelijk anders dan in normaal spierweefsel; een spastische spier kan echografisch van de andere spieren worden onderscheiden.

De behandeling van het spasme, bijvoorbeeld door de injectie van een lokaal anaestheticum in de spier, doet de pijn binnen enkele minuten verdwijnen en heft ook de bewegingsbeperking op. Vaak zijn herhaalde injecties noodzakelijk.

Veel collega's stellen zich kritisch op ten opzichte van de beschreven ideeën over myofasciale pijn, tot één van hun patiënten effectief op deze wijze gediagnosticeerd en behandeld wordt.

Precordiale pijn kan worden veroorzaakt door een spasme van de M. pectoralis major of de M. obliquus externus abdominus.1 Wellicht kan op basis van de kennis over myofasciale pijn een stukje van de pijnpuzzel verder worden verklaard.