Dames en Heren,
Pericarditis kan zich op zeer uiteenlopende wijze manifesteren. Uitersten hierbij vormen de asymptomatische patiënt met pericardwrijven en karakteristieke elektrocardiografische afwijkingen en de patiënt die zich presenteert met een pericardtamponade en shock. Niet alleen de manifestatie is variabel, ook de oorzaken zijn zeer divers. Zo kennen wij de pericarditis op basis van een infectie, een myocardinfarct, een trauma of bij uremie, verder in het kader van bepaalde auto-immuunaandoeningen, na gebruik van medicatie, na radiotherapie van de thorax of als uiting van een maligniteit.
Bij een patiënt met een blanco voorgeschiedenis zal de oorzaak van een pericarditis in het algemeen in een andere categorie aandoeningen worden gezocht dan bij een patiënt met een bekende maligniteit. Bij de laatste zal de mogelijkheid van een maligne pericarditis snel worden overwogen. Wij laten u aan de hand van de volgende 4 patiëntgeschiedenissen zien dat de werkelijkheid wel eens anders kan zijn.
Patiënt…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Zwolle, januari 1999,
In aanvulling op het artikel van collegae Pogány en Van der Graaf (1998:2281-4) willen wij het volgende opmerken. In het artikel wordt ingegaan op het belang van goede diagnostiek, maar naar onze mening worden de therapeutische mogelijkheden wat onderbelicht. De behandeling van maligne pericardeffusie vraagt vaak om invasieve therapie bij een patiëntengroep met een soms marginale levensverwachting. Deze situatie stelt de arts soms voor moeilijke keuzen. Bij een massale hoeveelheidpericardvocht is pericarddrainage noodzakelijk. Echogeleide pericarddrainage is in ervaren handen een veilige en effectieve techniek met een succespercentage van circa 95 en een complicatierisico van 1-3 (pneumothorax, atriumperforatie).1 Het blijkt dat een recidief van de pericardeffusie zich vaak op korte termijn voordoet. Om dit te voorkomen kan zonder gevaar een pericarddrain worden achtergelaten gedurende 2 tot 5 dagen, totdat deze niet meer produceert. In een meta-analyse van Vaitkus et al. werd gevonden dat deze drainage bij follow-up na 30 dagen bij 76% van de patiënten succesvol was.1 Na pericarddrainage in de acute fase zijn veelal meer definitieve maatregelen geïndiceerd om recidiverende vochtophoping te voorkomen. Deze maatregelen zijn afhankelijk van de onderliggende diagnose en van de conditie en de prognose van de patiënt. In de figuur is een behandelvoorstel weergegeven, dat in onze praktijk bruikbaar is gebleken. De therapiekeuze is mede afhankelijk van lokale ervaring en mogelijkheden. Indien de patiënt een korte levensverwachting heeft, in een matige conditie verkeert en er geen mogelijkheden voor systemische therapie bestaan, is een expectatief beleid veelal gerechtvaardigd. Indien een goede systemische therapie voorhanden is (bijvoorbeeld chemotherapie bij een mammacarcinoom), dient het effect hiervan op de toename van de hoeveelheid pericardvocht geëvalueerd te worden. Bij een recidief van de pericardeffusie kan gekozen worden voor lokale sclerotherapie met cisplatine. Instillatie op 5 achtereenvolgende dagen van cisplatine (10 mg in 20 ml fysiologisch zout) is bij 85% van de patiënten succesvol.2 Alternatieven voor pericardiale sclerotherapie zijn bleomycine en fluorouracil. De waarde van enkele experimentele stoffen, waaronder radio-isotopen3 en immunomodulatoren,4 is nog onduidelijk. Daarnaast kan chirurgische behandeling zeer zinvol zijn. Naast het door Pogány et al. genoemde pleuropericardiale venster en het subxifoïdale pericardvenster als goede behandelingsopties, bestaat de mogelijkheid tot percutane ballonpericardiotomie5 en thoracoscopische pericardiotomie.6 Hoewel meer ervaring moet worden opgedaan, lijken deze weinig invasieve methoden veelbelovend. Naar onze mening is bij een bewezen maligne pericarditis agressieve therapie geïndiceerd, indien de conditie van patiënt dit toelaat en er een redelijke levensverwachting bestaat.
Vaitkus PT, Herrmann HC, LeWinter MM. Treatment of malignant pericardial effusion. JAMA 1994;272:59-64.
Tomkowski W, Szturmowicz M, Fijalkowska A, Burakowski J, Filipecki S. New approaches to the management and treatment of malignant pericardial effusion. Support Care Cancer 1997;5:64-6.
Imamura T, Tamura K, Kakenaga M, Nagatomo Y, Ishikawa T, Nakagawa S. Intrapericardial OK-432 instillation for the treatment of malignant pericardial effusion. Cancer 1988;2:1904-6.
Courtenay-Luck N, Epenetos AA, Halnan KE, Hooker G, Hughes JBM, Krausz T, et al. Antibody-guided irradiation of malignant lesions: three cases illustrating a new method of treatment. Lancet 1984;i:1441-3.
Galli M, Politi A, Pedretti F, Castiglioni B, Zerboni S. Percutaneous balloon pericardiotomy for malignant pericardial tamponade. Chest 1995;108:1499-501.
Harris RJ, Kavuru MS, Rice TW, Kirby TJ. The diagnostic and therapeutic utility of thoracoscopy. A review. Chest 1995;108:828-41.
(Geen onderwerp)
Enschede, februari 1999,
Collegae Schot et al. hebben een helder overzicht geschetst van de therapeutische mogelijkheden bij maligne pericarditis. In onze klinische les hebben wij vooral de nadruk gelegd op het belang van het verrichten van adequate diagnostiek naar de oorzaak van pericarditis bij patiënten met een maligniteit, omdat ook niet-maligne oorzaken in deze patiëntencategorie een rol kunnen spelen. Het overzicht van Schot et al. vormt een waardevolle aanvulling op onze klinische les, indien er sprake is van een maligne oorzaak van pericarditis.