De oorthermometer: geen goede vervanger van de rectale thermometer

Amstelveen, september 1998,

Recentelijk beschreven Van Berkel et al. de resultaten van een vergelijkend onderzoek naar de overeenstemming tussen rectale meting van de lichaamstemperatuur en meting met de oorthermometer (1998:2102-5). Er werden 2056 metingen verricht bij 164 patiënten. Bij 97 patiënten werden echter meer dan 2 metingen verricht en bij 6 patiënten zelfs meer dan 50. De kans is niet denkbeeldig dat de gevonden slechte overeenstemming tussen de twee meetmethoden is ontstaan door een eenzijdige bijdragevan de patiënten met veel metingen. Indien immers bij een paar van deze patiënten, door welke oorzaak dan ook, de afwijking groot is, draagt dit onevenredig bij tot het testresultaat. De vraag rijst of er andere uitkomsten zouden zijn gevonden als per patiënt slechts 2 waarnemingen waren opgenomen in het onderzoek. Tenslotte zou weergave van de verschillen volgens de methode van Bland en Altman wenselijk zijn.1 2

Gorinchem, oktober 1998,

Voerman merkt terecht op dat slechte overeenstemming tussen de rectale en tympanische temperatuurmeting het gevolg zou kunnen zijn van de bijdrage van enkele patiënten in het onderzoek bij wie de afwijking, door welke oorzaak dan ook, groot is. Indien dit echter zo zou zijn en indien deze patiënten niet op de een of andere manier te onderscheiden zijn van patiënten bij wie de afwijking tussen de beide methoden klein is, dan is de methode van tympanische meting niet bruikbaar in de dagelijkse praktijk.

Wij meldden dat het niet zo was dat enkele patiënten verantwoordelijk waren voor de grote verschillen. Er is gekeken of er patiënten aan te wijzen waren die qua gemiddeld verschil afweken van de andere patiënten, maar ook werd gekeken of er patiënten waren die qua spreiding van de verschillen (significant) afweken van de andere patiënten. Inderdaad was er een aantal patiënten van wie de gegevens afweken van die van de andere patiënten. Na verwijdering van deze patiëntengegevens werd bij de ‘overige’ patiënten nog steeds een onacceptabel hoge intrasubjectstandaarddeviatie van de verschillen tussen de twee methoden gevonden (circa 0,45°C). Dit zou (als de verschillen volgens de Gauss-curve verdeeld zouden zijn) inhouden dat men een 95%-tolerantie-interval voor het verschil moet stellen op 0,9°C; ‘tympanisch 38,0°C’ zou men dan moeten vertalen in ‘rectaal tussen 37,1 en 38,9°C’. Wat voor het temperatuurverschil is gezegd, geldt ook als men het verschil tussen de twee metingen beschouwt nadat men eerst een klassenindeling heeft gemaakt naar ‘koorts’, ‘verhoging’ en ‘normaal’. Zoals te verwachten is op grond van de genoemde resultaten, werden de verschillen in beoordeling van de patiënten op deze driepuntsschaal niet veroorzaakt door een beperkt aantal patiënten.

Zoals in het artikel vermeld werd, kwamen in het materiaal ook gegevens van patiënten met een groter aantal metingen voor. Bij hen bleek een (met het aantal metingen) overeenkomstig aantal grotere afwijkingen tussen rectale en tympanische waarden op te treden. Wanneer wij de analyse zouden beperken tot (de eerste) 2 metingen per patiënt, zouden (ongeveer) dezelfde resultaten en conclusies worden verkregen.

Bij de methode van Bland en Altman wordt ook gekeken naar de verschillen tussen de twee metingen, en daarbij wordt nagegaan of de verschillen gecorreleerd zijn met het gemiddelde van de twee metingen als indicator van de hoogte van de lichaamstemperatuur. Ook daar is naar gekeken en tenslotte is nog geprobeerd de verschillen te verklaren uit een aantal andere factoren (afdeling, geslacht, leeftijd) in de hoop een verbeterde voorspelling van de rectale meting uit de tympanische meting te verkrijgen. Dat is niet gelukt.

Nijmegen, november 1998,

Bij het onderzoek van Van Berkel et al. bleek de in het oor gemeten temperatuur 0,45°C lager dan de rectaal gemeten temperatuur (1998:2102-5). Dit is in overeenstemming met eerdere waarnemingen, waaruit naar voren is gekomen dat de rectaal gemeten lichaamstemperatuur over het algemeen het hoogst is in vergelijking met de elders gemeten temperatuur.1 2 De trommelvliesthermometer heeft drie standen, waarmee gecorrigeerd wordt voor het gegeven dat de meter niet rechtstreeks aan het trommelvlies meet en daardoor de temperatuur lager registreert. Op deze wijze wordt het verschil tussen de rectale temperatuur en de kerntemperatuur echter niet gecorrigeerd. Hiervoor kan ook geen correctiefactor worden toegepast, omdat tussen deze twee temperaturen geen eenduidig verband bestaat.2

Een vergroting van het verschil tussen de werkelijke trommelvliestemperatuur en de met de oorthermometer gemeten temperatuur kan ontstaan als de meting niet snel genoeg plaatsvindt, waardoor de meting meer door de temperatuur van de meatus externus wordt beïnvloed.3 De temperatuur van de meatus externus volgt de kerntemperatuur vrij snel, maar ligt ongeveer 0,35°C lager.4 Aangezien de rectale temperatuur onder normale omstandigheden al ongeveer 0,5°C hoger kan zijn dan de kerntemperatuur, kunnen er dus, zonder dat er grote afwijkingen bestaan, toch verschillen tot ongeveer 1,0°C voorkomen tussen de door de trommelvliesmeter en de rectale meter geregistreerde temperatuur.

Van Berkel et al. gaan er in hun conclusie vanuit dat de metingen met de infraroodthermometer onjuist zijn en/of een verkeerde weergave vormen van de relevante lichaamstemperatuur. Dit behoeft echter geenszins het geval te zijn, omdat het rectum relatief slecht doorbloed wordt en geen goede afspiegeling geeft van de centrale doorbloeding en temperatuurregulatie. 5-7 Het rectum kan, in tegenstelling tot het trommelvlies, snelle veranderingen van de centrale temperatuur niet volgen, waardoor de reeds bestaande verschillen in temperatuur tussen rectaal en centraal bij patiënten met een niet-stabiele temperatuur verder kunnen toenemen.46 7 Het trommelvlies volgt deze veranderingen vrijwel onmiddellijk en de gehoorgang volgt binnen minder dan 20 min met een nauwkeurigheid van 0,35°C.4 Daarnaast kunnen lokale factoren de rectale temperatuur beïnvloeden, zoals spierarbeid. De redenen waarom de rectale temperatuur zo hoog is in vergelijking met andere meetpunten zijn echter niet geheel opgehelderd.5-7

Wat in dezen dus de juiste temperatuur is, is de vraag. In vele landen is de orale temperatuur de standaard, terwijl bekend is dat deze de minst adequate weergave is van de lichaamstemperatuur en het vatbaarst voor omgevingsinvloeden.18 Echter, ondanks de tekortkomingen is deze meetmethode de meest gebruikte in met name de Angelsaksische landen.58 Andere factoren dan de mate van nauwkeurigheid kregen bij de keuze de voorrang. Naar moet worden aangenomen, werd vooropgesteld dat op grond van deze orale meting verantwoorde klinische beslissingen konden worden genomen. Bij het beschouwen van het gebruik van de trommelvliesthermometer dienen soortgelijke overwegingen te worden gemaakt. Een belangrijk punt in het voordeel van de oorthermometer is het gebruiksgemak, dat ontegenzeglijk veel groter is dan dat van de rectale meter, zowel voor de verpleging als voor de patiënt.

Wij hebben na de invoering van de infraroodthermometer drie jaar geleden geen problemen gehad met klinische beslissingen op grond van deze temperatuurmeting. De thermometers voldoen goed.

Al met al lijkt de door Van Berkel et al. in de titel van hun artikel getrokken conclusie veel vergaander dan op grond van hun bevindingen en beschouwing te rechtvaardigen is en is er wel degelijk plaats voor de infraroodthermometer als vervanger van de rectale digitale thermometer.

Amsterdam, december 1998,

Van Berkel et al. vonden een gemiddeld verschil van 0,45°C tussen de tympanische en de rectale temperatuurmeting, waarbij de tympanische temperatuur meestal lager was. Derhalve concluderen zij dat de tympanische meting minder gevoelig is dan de rectale en daarom ongeschikt voor koortsmeting. Als verklaring voor het verschil opperen zij een onjuiste positie van de oorthermometer ten opzichte van het trommelvlies; ook geven zij aan dat de trommelvliestemperatuur lager zou kunnen zijn dan de centrale lichaamstemperatuur.

Het functioneren van het (centrale) zenuwstelsel hangt sterk af van de temperatuur.1 Het voorkómen van cerebrale hyperthermie blijkt hierbij van groot belang,2 en de (kleploze) Vv. emissariae spelen daarbij een grote rol.3 Van Berkel et al. maten bij een rectale temperatuur > 38°C vrijwel steeds een lagere tympanische temperatuur. Dit ondersteunt de bevindingen van Cabanac, die bij centrale hyperthermie steeds een lagere tympanische temperatuur vond, vermoedelijk dankzij ‘selectieve hersenkoeling’. Verhoogde hersendruk ging gepaard met een hogere trommelvliestemperatuur, waarschijnlijk door belemmering van veneuze reflux via de Vv. emissariae.2

Het onderzoek van Van Berkel et al. bevestigt onzes inziens het concept van de selectieve hersenenkoeling. Hun conclusie dat de trommelvliestemperatuurmeting minder gevoelig is, is daarom vermoedelijk onjuist. Zij zijn namelijk uitgegaan van een lineair verband tussen de rectum- en de trommelvliestemperatuur. Zo'n verband is er waarschijnlijk niet. Dit blijkt uit het feit dat het niet mogelijk was om een ‘constante’ te berekenen waarmee de variatie in het verschil tussen rectaal en tympanisch gemeten temperatuur kon worden gecorrigeerd. De trommelvliestemperatuur reflecteert de werking van de hersenkoeling, terwijl de rectale temperatuur een maat is voor de warmteproductie van de buikorganen.

Vanuit (patho)fysiologisch oogpunt is de vergelijking van trommelvlies- en rectumtemperatuur zeer interessant. Vooral bij hoge koorts, met name indien deze gepaard gaat met neurologische verschijnselen, kan dit waardevolle informatie opleveren. Bij warmtestuwing, waarvan wordt gesteld dat het een rol speelt bij wiegendood,4 zou daarom zowel de tympanische als de rectale temperatuur moeten worden bepaald. Hoekstra et al.5 adviseerden de rectale temperatuur te meten bij overleden zuigelingen bij wie hyperthermie als doodsoorzaak wordt vermoed. Onzes inziens zou gelijktijdige meting van de trommelvliestemperatuur met de infraroodthermometer waardevolle informatie kunnen opleveren over hersenkoeling en de betekenis hiervan bij wiegendood.

Gorinchem, december 1998,

Postma et al. gaan uitvoerig in op het gegeven, dat de plaats en de methode van meting van de lichaamstemperatuur bepalend zijn voor de uitkomst. Behalve nauwkeurigheid moet ook het gebruiksgemak voor verpleging en patiënt bij de keuze voor een bepaalde methode overwogen worden. Het is ontegenzeglijk zo, dat het gebruiksgemak van de oorthermometer groter is dan van de rectale thermometer. In ons ziekenhuis werd daarom de rectale thermometer op alle afdelingen vervangen door de oorthermometer. Na enige tijd kwamen er meldingen van het missen van koorts bij ernstig zieke patiënten, onder wie bijvoorbeeld een granulocytopenische man met sepsis. Sommige medische specialisten dreigden de oorthermometer in de ban te doen. Anderen schreven de verschillen toe aan fouten in meettechniek. Het in ons ziekenhuis uitgevoerde onderzoek moest óf tot brede acceptatie van de oorthermometer leiden óf onomstotelijk laten zien dat er te vaak te grote verschillen waren ondanks een juiste uitvoering van de meettechniek. Daarbij werd verondersteld, dat er zoveel mogelijk patiënten met koorts gemeten zouden moeten worden. Dit was de reden om patiënten te gaan controleren tijdens hun verblijf in het ziekenhuis, met als gevolg dat er een ongelijk aantal meetmomenten per patiënt verzameld werd. Bij ons werd vervolgens vaker rectaal koorts gemeten dan tympanisch. Onze conclusie was, dat de tympanische meting minder gevoelig was voor het vaststellen van koorts dan de rectale. Hiertegen kan men inbrengen, dat de tympanische temperatuur en de rectale temperatuur niet synchroon de kerntemperatuur volgen, dan wel dat beide methoden iets onvergelijkbaars meten. Zowel ons onderzoek als dat van Postma et al. gaat in dezen mank aan het ontbreken van een gouden standaard.1 Onzes inziens zou elke methode van perifere temperatuurmeting geijkt moeten worden aan de hand van een meting van de kerntemperatuur. Dergelijk onderzoek is wel gedaan door Stavem et al.2 Zij maten gelijktijdig de tympanische, rectale, oesofageale en A.-pulmonalistemperatuur. Zij concludeerden dat zowel rectale als oesofageale temperatuur beter overeenkwam met de A.-pulmonalistemperatuur dan de tympanische. Een soortgelijk onderzoek werd door Schmitz et al. gepubliceerd.3 Zij vergeleken gelijktijdige metingen van orale, axillaire, rectale, tympanische en A.-pulmonalistemperatuur bij febriele intensive-carepatiënten. Zij concludeerden dat rectale temperatuurmeting het best correleerde met de kerntemperatuur. Als een rectale meting gecontraïndiceerd is, achten zij orale en tympanische meting acceptabel.

Niet alleen op grond van onze eigen bevindingen, maar ook op grond van publicaties als genoemd, gaan wij ervanuit dat de rectale meting gevoeliger is voor het vaststellen van koorts dan de tympanische. (Helaas zijn er geen goede gegevens over de specificiteit van beide methoden.) Ondanks het gebruiksgemak van de oorthermometer geven wij daarom de voorkeur aan de rectale meting.