Temperatuurmeting bij kinderen: met de trommelvliesinfraroodmeter en de rectale kwikthermometer even goede resultaten op de spoedeisendehulpafdeling

Leiden, mei 1997,

Draaisma et al.(1997:938-41) stellen in het begin van hun beschouwing: ‘Bij kinderen met koorts in de leeftijd van 3-36 maanden is in 3-5% sprake van een bacteriëmie en veel van deze kinderen kunnen, indien onbehandeld, ernstige complicaties krijgen. De hoogte van de koorts is gecorreleerd met de kans op een ernstige bacteriële infectie en bacteriëmie.’

Bij de eerste zin worden geen referenties gegeven en de tweede zin wordt onderbouwd door te verwijzen naar een abstract, en naar een artikel uit 1976 over hyperpyrexie (≥ 41,1°C) bij kinderen op een afdeling voor spoedeisende hulp. Bij nadere beschouwing blijkt uit het gerefereerde artikel dat de hoogte van de koorts niet gecorreleerd is met de kans op ‘een’ ernstige bacteriële infectie, maar uitsluitend met bacteriële meningitis en dat het vaker voorkomen van bacteriëmie bij hyperpyrexie in dit onderzoek vrijwel geheel verklaard wordt door de grotere kans op bacteriële meningitis.1

Het is niet waarschijnlijk dat de door de auteurs aangegeven risico's van koorts gelden voor kinderen in de open bevolking, mogelijk wel voor de geselecteerde populatie van een afdeling voor spoedeisende hulp. Er is ons geen onderzoek bekend waaruit blijkt dat koorts zo gevaarlijk is als de auteurs stellen. Dit geldt vooral voor de vermelde leeftijdsgroep van 3-36 maanden (bij kinderen jonger dan 3 maanden is veel meer onderzoek gedaan en zijn de risico's duidelijk groter) en voor de open Nederlandse populatie, met het hier vigerende gezondheidszorgsysteem.

Voortdurend proberen huisartsen ongeruste ouders ervan te overtuigen dat koorts een fysiologische reactie is op een (in de overgrote meerderheid van de gevallen virale) infectie en dat het gedrag van het kind de ernst van de ziekte veel beter aangeeft dan de hoogte van de temperatuur.2

De auteurs lijken dus bij de bespreking van een nieuwe meetmethode en passant oude angsten nieuw leven in te blazen.

Venlo, mei 1997,

De artikelen betreffende temperatuurmeting door middel van trommelvliesinfraroodmeter (1997:938-41) 942-6 nopen ons tot de volgende reactie: in de Ziekenhuizen Noord-Limburg werd in 1995 de trommelvliestemperatuurmeting ingevoerd, nadat de methode, ook uit eigen onderzoek, betrouwbaar bleek te zijn in vergelijking met de rectale temperatuurmeting. Dit (nog niet gepubliceerde) onderzoek is qua opzet vergelijkbaar met het onderzoek van Postma et al. (1997;942-6).

In de periode sinds de invoering van de tympanische temperatuurmeting rezen er twijfels over de betrouwbaarheid van de meting in de normale klinische routine. Diverse afwijkende metingen ten opzichte van rectale controlemetingen, mede op grond van het klinische beeld, deden ons vermoeden, dat er wellicht sprake zou zijn van een hoge onderzoekergevoeligheid in de dagelijkse routine.

De verpleegkundigen die de genoemde onderzoeken uitvoerden, waren zeer gemotiveerd, omdat zij terecht een betere meetmethode dan de rectale temperatuurmeting wilden. Na implementatie werd de tympanische temperatuurmeting opgenomen in de dagelijkse routine en werd dan soms naar eigen waarneming vrij slordig en minder gemotiveerd dan in de onderzoekssituatie uitgevoerd. Dit was voor ons, mede op verzoek van de chirurgen, reden om een onderzoek op te zetten.

Bij dit onderzoek gaan wij uit van de veronderstelling dat de tympanische temperatuurmeting routinematig kan worden gehandhaafd. Er wordt nagegaan wat de reden is van onwaarschijnlijke temperatuurmetingen en op welke wijze beslissingen, die naar aanleiding hiervan ten onrechte genomen worden, voorkomen kunnen worden. Hierbij wordt uitdrukkelijk de onderzoekergevoeligheid betrokken: zijn de afwijkende metingen (ten opzichte van de rectale) persoonsgebonden; neemt na een eenmalige instructie het aantal afwijkende metingen toe in het verloop van de tijd; is het mogelijk de betrouwbaarheid in de routinematige praktijk te verbeteren?

Wellicht is structurele regelmatige herinstructie van de uitvoerenden noodzakelijk voor het gebruik van de tympanische temperatuurmeting. Wij hopen over enkele maanden onze bevindingen te kunnen rapporteren.

Gorinchem, juni 1997,

Naar aanleiding van de artikelen van Draaisma et al. (1997:938-41) en van Postma et al. (1997:942-6) willen wij de resultaten weergeven van een onderzoek in het Beatrixziekenhuis te Gorinchem, waar in 1994 uit overweging van efficiency en comfort voor de patriënt de temperatuurmeting met de trommelvliesinfraroodthermometer (FirstTemp Genius 3000A, Sherwood Medical Nederland BV, ‘s-Hertogenbosch) werd ingevoerd ter vervanging van de rectale digitale temperatuurmeting. Vrij snel na de introductie kwamen er meldingen van foutieve metingen: bij patiënten bij wie met de infraroodmeter een normale lichaamstemperatuur was gemeten, bleek bij de rectale digitale meting toch koorts. De reden om de meting over te doen was het klinisch beeld dan wel wantrouwen tegen de normale uitslag van de infraroodmeting. Deze incidenten vormden de aanleiding om een vergelijkend onderzoek te doen naar beide meetmethoden. Eerst gaf de leverancier van de trommelvliesinfraroodthermometer opnieuw alle verpleegkundigen instructies voor het gebruik en controleerde de technische dienst alle meters op de juiste afstelling (tympanische modus). Vervolgens werden door verpleegkundigen in de dagelijkse routine bij in totaal 164 patiënten 2057 gelijktijdige metingen van rectale en tympanische temperatuur verricht; de resultaten zijn weergegeven in de figuur. Per patiënt was het aantal metingen verschillend, omdat de opnameduur verschilde. Eén (kennelijk foute) meting met een verschil van -3,2°C werd uit de waarnemingen verwijderd, omdat de meting bij die patiënt voor zijn doen opvallend laag was. Bij de overige 2056 meetmomenten bleek de tympanische temperatuur gemiddeld 0,45°C lager dan de rectale temperatuur met een standaardafwijking van 0,57°C. De verschillen bleken te variëren van -1,5°C tot 3,6°C. De correlatiecoëfficiënt was slechts 0,69. Het geslacht van de patiënt en de afdeling waar deze verbleef, maakten geen verschil. Uit de figuur valt op te maken dat er een groot aantal momenten was waarop een patiënt volgens de ene meting koorts (temperatuur > 38°C) had, maar volgens de andere meting een normale temperatuur (< 37,5°C). Dat de tympanische meting in de rectale modus lagere uitkomsten geeft dan de rectale meting hoeft geen probleem te zijn, zolang het verschil constant is. Het verschil varieert echter sterk. De correlatiecoëfficiënt van 0,69 geeft aan dat de uitkomst van de tympanische temperatuurmeting slecht overeenkomt met die van de rectale temperatuurmeting. Deze waarnemingen en incidenten met ernstig zieke patiënten, die volgens de infraroodmeting geen en volgens de rectale meting wel koorts hadden, deden de medische staf van ons ziekenhuis uiteindelijk besluiten geen gebruik meer te maken van de trommelvliesinfraroodthermometer.

De vraag dringt zich op waarom onze resultaten zoveel verschillen van die in de eerdergenoemde onderzoeken. Wellicht werd de infraroodthermometer in het onderzoek van Draaisma et al. deskundiger gebruikt: de onderzoekers waren in staat otitis media en cerumen vast te stellen. Wij zijn echter van mening dat de meting als routinehandeling door verpleegkundigen moet kunnen worden uitgevoerd. Een kritische opmerking die over het onderzoek van Postma et al. kan worden gemaakt is dat zij maar weinig patiënten met koorts hadden (zie hun figuur 2). Mogelijk zouden hun bevindingen gelijk zijn aan de onze wanneer zij hun onderzoek zouden uitbreiden. Onze waarneming dat koorts gemist kan worden door meting van de tympanische temperatuur wordt bevestigd in ander onderzoek.1-3

Samenvattend: de geringe gevoeligheid van de tympanische meting wat betreft het detecteren van koorts kan resulteren in klinisch belangrijke missers bij individuele patiënten met een potentieel ernstige infectie.

Nijmegen, juli 1997,

Uit het onderzoek van Van Berkel et al. bleek dat de tympanisch gemeten temperatuur gemiddeld 0,45°C lager was dan de rectaal gemeten temperatuur. Dit is op zich in overeenstemming met eerdere waarnemingen waaruit is gebleken dat de rectaal gemeten lichaamstemperatuur over het algemeen hoger is dan de temperatuur gemeten op andere plaatsen zoals axillair, oraal, tympanisch of zelfs intra-arterieel.12 Hiervoor kan echter worden gecorrigeerd door de trommelvliesinfraroodthermometer. Of de temperatuur als tympanische, rectale of orale temperatuur wordt weergegeven hangt af van de instelling van de thermometer. In de tympanische modus telt de software van het apparaat 1,7°F op bij de gemeten temperatuur, in de rectale modus wordt er 1,4°F bij opgeteld en in de orale modus 0,7°F, waarna afhankelijk van de instelling de temperatuur in °C wordt weergegeven. Mogelijk kan het gevonden verschil door de instelling van het apparaat verklaard worden. Indien het een consistent verschil is, maakt het uiteraard niet veel uit of het apparaat hiervoor corrigeert of dat de gebruiker dit zelf doet – als er maar rekening mee gehouden kan worden, zoals de auteurs terecht opmerken.

Het grote probleem waar deze auteurs zich mee geconfronteerd zien, is een groot aantal sterk verschillende uitslagen bij gelijktijdig gebruik van de verschillende meters. Door de niet erg uitgebreide beschrijving van hun methoden is het niet goed mogelijk een verklaring te geven. Werden bijvoorbeeld meerdere afwijkende metingen vastgesteld bij dezelfde patiënten? De metingen werden klaarblijkelijk herhaaldelijk bij dezelfde patiënten tijdens dezelfde opname verricht: gemiddeld 12 maal 2 metingen bij dezelfde patiënt. De auteurs vermelden ook dat het aantal metingen per patiënt verschilde. Gezien het gemiddeld grote aantal metingen zullen er dus ook patiënten zijn geweest bij wie er meer dan 12 metingen werden verricht. Al deze metingen zijn in de resultaten verwerkt. Methodologisch is dit overigens onjuist. Op deze manier worden namelijk onbekende aantallen afhankelijke en onafhankelijke waarnemingen bij elkaar gevoegd. De uitkomsten van berekeningen die zijn gebaseerd op zulke gegevens zijn niet betrouwbaar. Ook is het gebruik van een correlatiecoëfficiënt om de overeenkomst tussen biologische meetmethoden te bestuderen niet het meest adequate middel.3

De auteurs vermelden verschillen in de twee meetmethoden en gaan er min of meer van uit dat dus de metingen met de infraroodthermometer onjuist zijn, maar dat behoeft niet het geval te zijn, zoals wij in ons artikel hebben beschreven. De rectale temperatuur kan snelle veranderingen van de centrale temperatuur niet volgen, waardoor verschillen kunnen ontstaan. Ook kunnen lokale factoren de rectale temperatuur beïnvloeden; dit was mogelijk het geval in het door de auteurs genoemde onderzoek waarin bij 37 marathonlopers rectaal een verhoogde temperatuur werd gevonden die met de trommelvliesthermometer niet steeds werd bevestigd.4

Wij hebben na de invoering van de infraroodthermometer, twee jaar geleden, verschillen zoals beschreven door Van Berkel et al. in de praktijk niet gevonden en de thermometers voldoen naar volle tevredenheid.

Indien er een onjuiste temperatuurweergave van een digitale thermometer vermoed wordt, verdient het aanbeveling na te gaan hoe de temperatuur is gemeten en wat de klinische omstandigheden zijn van de patiënt; indien er inderdaad een verkeerde temperatuurweergave zou kunnen zijn, dient men dan ook met een kwikthermometer rectaal de temperatuur te meten.

De ongerustheid van de auteurs met betrekking tot de temperatuurmeting lijkt echter een reëel probleem, dat onzes inziens besproken zou moeten worden met de fabrikant van de infraroodthermometer. Wellicht kan in gezamenlijk overleg een manier worden gevonden om meer duidelijkheid te krijgen aangaande de oorzaak van de gevonden verschillen en de blijkbaar onvoldoende detectie van een verhoogde lichaamstemperatuur bij gebruik van de infraroodthermometer.