Samenvatting
Bij een 61-jarige man ontstond de tweede dag na een aorto-iliacale reconstructie wegens een acuut gebarsten aneurysma van de abdominale aorta een toenemende cardiopulmonale insufficiëntie met anurie. Toen de intra-abdominale druk 40 cmH2O bedroeg (gemeten via een blaaskatheter), werd tot relaparotomie besloten. Na abdominale decompressie, zonder correctie van andere afwijkingen, herstelde de diurese onmiddellijk en verbeterden diverse cardiopulmonale graadmeters beduidend.
Indien bij ernstig zieke patiënten de intra-abdominale druk snel tot boven een kritische waarde oploopt, kan een acuut abdominaal compartimentsyndroom ontstaan, dat bestaat uit een zich snel ontwikkelende potentieel levensbedreigende cardiovasculaire en renale insufficiëntie. (Re)laparotomie met decompressie is dan de enig juiste therapie.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, september 1998,
Met interesse hebben wij kennis genomen van het artikel van Roumen et al. (1998:2053-6). Het verbaasde ons te lezen dat volgens telefonische navraag onder álle academische intensive-careafdelingen, dus ook de onze, er op geen enkele afdeling intra-abdominale drukmetingen verricht zouden worden. In geselecteerde gevallen met klinische verdenking op verhoogde intra-abdominale druk worden bij ons wel degelijk drukmetingen uitgevoerd. Op onze afdeling Intensieve Zorg geschiedt de intra-abdominaledrukmeting indirect via de reeds aanwezige urineblaaskatheter volgens het volgende protocol:
Benodigdheden: drukmeetsysteem, witte optreknaald en ‘luer-lock’-spuit met 60 ml NaCl 0,9%.
Werkwijze: Het druksysteem wordt gevuld en aangesloten en het kraantje wordt aan de drukslang bevestigd, waarna het systeem wordt gevuld en ontlucht. De klem van de urimeterslang wordt gesloten en vervolgens kan men de naald door het rubbertje van het monsterafnamepunt steken en het druksysteem op de naald aansluiten. Via het kraantje wordt dan 60 ml NaCl 0,9% in de blaas gespoten. De drukknop wordt op nul gezet en waterpas geplaatst (ter hoogte van de symphysis pubica); de patiënt moet plat op de rug liggen. Nu kan de gemiddelde druk worden gemeten, als curve zal een beademingscurve zichtbaar worden. Na de meting dient men de toegediende 60 ml uit de blaas te verwijderen met een spuit en vervolgens de klem van de urimeter weer te openen. Tenslotte wordt de naald verwijderd en weggehangen voor een eventuele volgende meting.
Wanneer de druk > 25-30 mmHg is, beschouwen wij dit als klinisch relevant en zal, indien mogelijk, met een interventie gepoogd worden de druk te verlagen. Behalve aan de door Roumen et al. genoemde chirurgische decompressie, kan men hierbij ook denken aan decompressie door middel van een paracentese, bijvoorbeeld bij een spanningspneumoperitoneum ontstaan na een barotrauma (waarbij een perforatie van een orgaan van de tractus digestivus is uitgesloten). Voorts is het mogelijk bij ascites de verhoogde intra-abdominale druk te verlagen door middel van een ontlastende punctie.
Wij onderschrijven dat het bewaken van de intra-abdominale druk bij een geselecteerde groep intensive-carepatiënten een waardevol hulpmiddel kan zijn en makkelijk uitvoerbaar is.
(Geen onderwerp)
Veldhoven, oktober 1998,
Ik dank collegae Idu en Van der Lely voor hun reactie op ons artikel. Wij betreuren dat op grond van telefonische navraag nu de indruk is ontstaan dat deze waardevolle monitoring niet op de intensive-careafdeling van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen wordt uitgevoerd.
De door hen beschreven techniek komt goed overeen met de methode zoals beschreven door Kron et al.1 Cheatham en Safcsak hebben onlangs een modificatie op deze methode gepubliceerd.2 Zij claimen dat deze kosteneffectiever is, veiliger voor de verpleging met betrekking tot prikaccidenten, en bovenal minder kans geeft op iatrogene urineweginfecties. Het is wellicht de moeite waard om onze bestaande protocollen op deze wijze aan te passen.
Kron IL, Harman PK, Nolan SP. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration. Ann Surg 1984;199:28-30.
Cheatham ML, Safcsak K. Intraabdominal pressure: a revised method for measurement. J Am Coll Surg 1998;186:594-5.
(Geen onderwerp)
Alkmaar, oktober 1998,
Met veel belangstelling hebben wij de casuïstische mededeling van Roumen et al. gelezen (1998:2053-6). Enkele weken na het verschijnen van het artikel zagen wij een patiënt met abdominaal compartimentsyndroom ten gevolge van een miltruptuur. Dientengevolge ontstonden er cardiorespiratoire problemen met anurie. Uit nieuwsgierigheid bepaalden wij de intra-abdominale druk; deze bedroeg, gemeten door middel van een urineblaaskatheter, 54 cmH2O (40 mmHg). Er werd een laparotomie verricht, waarbij peroperatief 12 l bloed en stolsels werden verwijderd (patiënt onderging diverse malen bloedtransfusie), tezamen met de restanten van de milt. Tijdens deze ingreep, die uiteraard tot een daling van de intra-abdominale druk leidde, kwam de diurese al op gang en er ontstond een aanzienlijke verbetering van de cardiorespiratoire parameters. De intra-abdominale druk postoperatief bedroeg 3 cmH2O (2 mmHg).
Gezien deze ervaring staan wij volledig achter de conclusie van Roumen et al. dat de intra-abdominale druk in geselecteerde gevallen een nuttige parameter kan zijn op de intensive-careafdeling bij het vormen van een beleid; wij willen hier aan toevoegen dat een dergelijke parameter niet beleidsbepalend mag zijn, maar slechts als hulpmiddel dient te fungeren. In de beschouwing van het artikel wordt namelijk genoemd dat een graad-IV-verhoging van de intra-abdominale druk (tot > 35 cmH2O) door sommigen wordt gezien als een absolute indicatie tot decompressie; dit punt stellen wij echter graag ter discussie aan de hand van de volgende casus.
Onlangs behandelden wij een polytraumatisé en -transfusé met hoofdzakelijk laedering van de onderste extremiteiten en het bekken. Herhaalde evaluatie van het abdomen met echografisch onderzoek toonde, naast een langzame toename van vrij vocht, een groot retroperitoneaal hematoom, hetgeen de verklaring was voor de persisterende transfusiebehoefte. Toen uiteindelijk ook de diurese daalde bij een overigens adequate bloeddruk, werd de intra-abdominale druk gemeten, die 57 cmH2O (42 mmHg) bedroeg. Desondanks werd er niet gekozen voor decompressie, aangezien het retroperitoneale hematoom hiervoor een contra-indicatie vormde. Overigens was de nierinsufficiëntie ook deels veroorzaakt door rabdomyolyse die werd bestreden met behulp van geforceerde diurese en alkalyseren van de urine. Daags na de graad-IV-verhoging van de intra-abdominale druk werd deze druk opnieuw gemeten: deze was nu 34 cmH2O (25 mmHg), met een tevens herstellende diurese; deze trend zette in de volgende dagen door. Deze casus toont aan dat een graad-IV-verhoging geen absolute indicatie is tot decompressie.
Wij zijn er voorstander van de intra-abdominale druk in geselecteerde gevallen te meten om er in eerste instantie meer ervaring mee op te doen. Daarnaast is het interessant de voorspellende waarde van een dergelijke meting in multicentrisch verband grondig te onderzoeken. Wellicht dat deze meting een hulpmiddel moet blijven met betrekking tot het bepalen van het beleid ten aanzien van operatie.
(Geen onderwerp)
Veldhoven, november 1998,
Wij danken de collegae Nurmohamed et al. voor hun waardevolle aanvullling. Op de eerste plaats zijn wij verheugd dat onze mededeling aanleiding heeft gegeven tot het uitgebreider monitoren van patiënten bij wie een abdominaal compartimentsyndroom wordt vermoed.
Wij zijn het dan ook volledig met de laatste opmerking eens dat de meting zelf een hulpmiddel dient te zijn bij de verdere beleidsbepaling bij deze moeilijke categorie patiënten. Ook zijn wij het met hen eens dat de door Burch et al. genoemde indicatie tot decompressie een relatieve dient te zijn. Bovendien is het zo dat de intra-abdominale drukverhoging per se geen indicatie tot decompressie behoeft te zijn. Er dient zich immers een echt compartimentsyndroom ontwikkeld te hebben met negatieve repercussies voor cardiopulmonale en renale functies. Echter ook dan dient steeds het te verwachten voordeel van een abdominale decompressie te worden afgewogen.