Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een man met oligurie na een prostaatoperatie

Opzet van dit artikel

De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Daarbij is het commentaar van ervaren clinici, die niet betrokken waren bij de behandeling van de patiënt, onveranderd weergegeven. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.

ziektegeschiedenis

Patiënt A is een 70-jarige man met hypogonadaal hypogonadisme, die testosteronsuppletie krijgt. Hij heeft een verhoogde concentratie prostaatspecifiek antigeen (PSA). Wegens een histologisch vastgesteld prostaatcarcinoom zonder aanwijzingen voor metastasen in de regionale lymfeklieren of op afstand (klinisch stadium T2) ondergaat hij een extraperitoneale laparoscopische radicale prostatectomie. De voorgeschiedenis vermeldt een niersteenkoliek, hypertensie, osteoporose op basis van hypergonadotroop hypogonadisme, en diepe veneuze trombose. De medicatie bestaat uit acenocoumarol, alendroninezuur 70 mg 1 maal per week, calcium 1000 mg dd, vitamine D 400 E dd, amlodipine 10 mg dd, enalapril 20 mg dd en labetalol 400 mg 2 dd. De testosteronsuppletie is gestaakt nadat de diagnose ‘prostaatcarcinoom’ was vastgesteld.

Lichamelijk onderzoek laat behoudens afwijkingen bij het rectaal toucher geen bijzonderheden zien. Het laboratoriumonderzoek toont behalve al langer bekende verhoogde creatinine- en ureumconcentraties en een verhoogde concentratie PSA van 11,9 ng/ml, geen afwijkingen (tabel 1). De ingreep, onder antibiotische profylaxe met cefuroxim 1500 mg intraveneus, verloopt zonder complicaties; er treedt geen hypotensie op. Het totale bloedverlies bedraagt 500 ml. Patiënt gaat naar de verkoeverafdeling en krijgt een infuus van glucose-zoutoplossing 3 l/24 h.

De volgende ochtend om 09:00 uur wordt gerapporteerd dat patiënt, ondanks extra vocht via het infuus, een matige diurese heeft: 10-60 ml/h. Het vochtverlies via de drain bedraagt 110 ml sinds de operatie. Patiënt krijgt eenmalig furosemide 10 mg intraveneus. Hij heeft weinig pijnklachten. Eerder die ochtend om 05:30 uur was de serumcreatinineconcentratie 225 ?mol/l en het Hb-niveau 6,6 mmol/l (zie tabel 1). Ondanks de oligurie wordt patiënt om 09:00 uur naar de verpleegafdeling overgeplaatst. In de middag wordt gerapporteerd dat patiënt over de dag slechts 120 ml urine heeft geproduceerd. Ook is er geen vochtverlies via de drain. Patiënt is niet benauwd, heeft geen pijn en geen enkeloedeem. De buik is licht opgezet en hypertympaan met levendige, niet-afwijkend klinkende peristaltiek. De laboratoriumuitslagen van 16:00 uur op dag 1 staan in tabel 1.

vragen aan de ervaren clinicus (uroloog)

1. Wat zijn uw differentiaaldiagnostische overwegingen bij deze patiënt met oligurie?

2. Welke aanvullende diagnostiek vraagt u aan?

3. Welk beleid zou u willen afspreken?

antwoord van de uroloog

1. Deze 70-jarige man heeft een vastgesteld prostaatcarcinoom, met een aantal risicofactoren vóór de operatie, zoals hypertensie en terugkerende diepe veneuze trombose. Hij krijgt postoperatief een oligurie en een creatininestijging; de wonddrain is droog. Ik zou de peroperatieve en de direct postoperatieve urineproductie en het moment dat de urineproductie afnam willen weten. Er werd een extraperitoneale laparoscopische radicale prostatectomie verricht; hierbij is de kans niet groot dat door intraperitoneale drukverhoging de urineproductie afneemt. Bovendien verwacht men dan meestal dat de urineproductie zich kort na de operatie herstelt.

2. Postoperatief moeten wij eerst eventuele chirurgische oorzaken van de oligurie onderzoeken. Echografie is nodig om vochtcollecties rond de blaas en eventuele dilatatie van de hoge urinewegen (stenen) uit te sluiten. Tevens moeten wij, gezien de voorgeschiedenis, rekening houden met trombo-embolische complicaties die deze oligurie kunnen verklaren.

3. Bij niet-afwijkende echografische bevindingen van onderbuik en nieren zou ik de internist consulteren om een renale of een prerenale oorzaak voor de oligurie uit te sluiten.

vervolg van de ziektegeschiedenis

Omdat ondervulling bovenaan in de differentiaaldiagnose staat, wordt besloten vochtbelasting toe te passen: 500 ml vocht wordt in 1 h intraveneus toegediend, in de hoop dat daarmee de diurese verbetert. Daarna wordt het glucose-zoutinfuus van 3 l per 24 h gecontinueerd. Hierna krijgt patiënt nogmaals eenmalig furosemide 40 mg intraveneus. Hij produceert in totaal echter slechts 30 ml urine.

Een volgende differentiaaldiagnostische mogelijkheid is een obstructie van de urinewegen. De verblijfskatheter is echter doorgankelijk en echografisch is de blaas leeg. Patiënt heeft geen koorts, geen pijn en een niet-afwijkende bloeddruk. De bij opname afgenomen urine toont in het grampreparaat weinig leukocyten, weinig plaveiselepitheel en geen bacteriën of gisten. Er is nog geen uitslag over eventuele groei van micro-organismen.

Aangezien de urineproductie zeer matig tot nihil blijft, wordt besloten tot een tweede vochtbelasting, met de plasmavervanger hydroxyethylzetmeel 6. Het klinische beeld wijzigt zich en er wordt gedacht aan een zich ontwikkelende ileus. Een maagslang wordt ingebracht, patiënt mag niets meer per os innemen en er wordt een hoogopgaand klysma toegediend. Tevens wordt een liggende buikoverzichtsfoto gemaakt waarop enkele uitgezette darmlissen te zien zijn. Er is geen vrij gas waarneembaar. Echografie van de nieren laat geen hydronefrose zien.

Vier uur na toediening van het hydroxyethylzetmeel is patiënt nog steeds anurisch, maar de bloeddruk is niet-afwijkend. Hij heeft geen pijn en reageert helder en adequaat. De maaghevel loopt fors. De buik is gespannen, bol en hypertympaan, maar niet drukpijnlijk. Er is geen peritoneale prikkeling. Wel zijn er een verslechtering van de ademhaling, met oppervlakkige adembewegingen, en een toename van de ademfrequentie.

vragen aan de uroloog

4. Wat zijn nu uw differentiaaldiagnostische overwegingen?

5. Wat is uw beleid?

antwoord van de uroloog

4. De toestand van patiënt verslechtert snel. Aangezien er geen dilatatie is van de hoge urinewegen, lijkt de oorzaak van de anurie renaal dan wel prerenaal gelokaliseerd te zijn – hoewel een dilatatie afwezig kan zijn ten gevolge van de oligurie. Bij het onderzoek staat het buikprobleem nu op de voorgrond. De verslechterde ademhaling zou kunnen komen door de opgezette buik of door een longembolie. Een trombo-embolische oorzaak staat nog steeds hoog in mijn differentiaaldiagnose, met als mogelijk gevolg darmischemie of longembolie. Een strengileus is onwaarschijnlijk, aangezien patiënt nooit eerder geopereerd is en de prostaatresectie extraperitoneaal plaatsvond. Een sepsis zou ook een verklaring van de verschijnselen kunnen zijn.

5. Ik zou bloed voor kweken afnemen, een ECG laten maken en bloedonderzoek laten verrichten, met name van bloedgassen, hematologische kenmerken en chemische parameters. Verder zou ik CT van de buik laten doen.

vervolg van de ziektegeschiedenis

Behalve de anurie heeft patiënt nu ook systemische instabiliteit gekregen in de vorm van ademhalingsbeperking. Derhalve wordt hij overgeplaatst naar de Intensive Care (IC). Hij klaagt nu wel over benauwdheid. Er wordt een metabole acidose vastgesteld met snel progressieve nierfunctiestoornissen (tabel 2). Patiënt wordt op de IC geïntubeerd wegens dreigende respiratoire insufficiëntie en later beademd.

vragen aan de uroloog en een ervaren intensivist

6. Wat is uw differentiaaldiagnose?

7. Welk onderzoek zou u willen afspreken?

8. Welk beleid stelt u verder voor?

antwoord van de uroloog

6 en 7. Gezien de snelle achteruitgang waren overplaatsing naar de IC en intubatie zeker noodzakelijk. De oorzaak van deze verslechtering moet nu worden uitgezocht en de onderzoeken die daarvoor nodig zijn, heb ik aangegeven. De snelle achteruitgang van patiënt zou ook verklaard kunnen worden door rabdomyolyse, hoewel de operatie in totaal niet meer dan 4 h geduurd heeft.

8. De metabole acidose moet worden behandeld, maar dit zal in overleg met de intensivist dienen te geschieden.

antwoord van de intensivist

6. Patiënt heeft 2 dagen na een prostatectomie een nierinsufficiëntie met een metabole acidose gekregen en daarnaast een respiratoire insufficiëntie. In het algemeen moet men de oorzaak van postoperatieve problemen in eerste instantie zoeken bij de ingreep (chirurgische of anesthesiologische factoren), in tweede instantie bij de onderliggende ziekte en pas in derde instantie bij iets totaal nieuws. De nierinsufficiëntie met oligurie/anurie en acidose lijkt bij deze casus de oorzaak te zijn van de respiratoire insufficiëntie, al moet ook met een primaire respiratoire oorzaak rekening worden gehouden, zoals embolie of pneumonie, en met een hartinfarct dan wel hartfalen. Als oorzaak van de nierinsufficiëntie lijkt een chirurgische complicatie van de operatie voor de hand te liggen, dat wil zeggen dat het om een postrenaal probleem gaat. Echografie van nieren en blaas toont echter geen hydronefrose en geen blaasretentie. Als er derhalve een postrenaal probleem is, houdt dit in dat de urine de vrije buikholte of het retroperitoneum inloopt.

De nierinsufficiëntie kan ook prerenaal zijn door acute tubulusnecrose door hypotensie bij de ingreep, bovenop een reeds bestaande nierinsufficiëntie, hoewel er zich geen bloeddrukdalingen tijdens de operatie zouden hebben voorgedaan. In mijn achterhoofd heb ik nog de tromboseneiging van patiënt: zou er een vasculair probleem meespelen?

7. Kortom, het gaat allereerst om de differentiatie tussen een urologisch probleem in de zin van urinelekkage of -obstructie, en ondervulling. Het laatste acht ik echter minder waarschijnlijk.

Nu de patiënt geïntubeerd is, zal uit klinisch onderzoek en thoraxfotografie hopelijk duidelijk worden wat de vullingsstatus is van patiënt. Eventueel helpt het om bij hem nog enkele veneuze lijnen in te brengen. Dan moet de intensivist kunnen zeggen of de patiënt over- dan wel ondervuld is (ik denk overvuld) en of andere oorzaken meespelen (ik denk het niet) en of daarvoor meer onderzoek in de vorm van ECG, echografie van het hart en CT van de thorax nodig is (ik denk het niet).

8. Ik zou nu zeker willen weten of de urine af kan lopen. CT van het abdomen kan hierbij helpen, al is het mogelijk dat contraststof niet wordt uitgescheiden door de nieren. Een CT-scan kan ook iets zeggen over de ileus: is er toch een darm geraakt of bekneld, of is het een gebruikelijker postoperatieve ileus? Als uit het bovengenoemde onderzoek geen duidelijke diagnose komt, is verder denken nodig.

vervolg van de ziektegeschiedenis

Op dag 2 na de operatie blijft het abdomen van de patiënt bol en hypertympaan en is er slechts geringe peristaltiek. Op de thoraxfoto is beiderzijds een hoogstand van het diafragma waarneembaar (figuur 1). De linker diafragmakoepel en de beide sinussen (recessus costodiaphragmaticus) zijn onscherp afgegrensd en er is een redistributiebeeld, dat wil zeggen dilatatie van de longvenen met relatief de meeste toename in de bovenste longvelden, als teken van overvulling. Bij lichamelijk onderzoek wordt over de longen een niet-afwijkend ademgeruis, zonder rhonchi of crepitaties, gehoord. Patiënt krijgt inmiddels perifeer oedemen. Via de ingebrachte katheter in de V. jugularis wordt initieel een centraalveneuze druk (CVD) van 18 mmHg gemeten. De bloeddruk bedraagt 150/60 mmHg, de polsfrequentie 90/min. Patiënt heeft geen koorts (37,4°C). De uitslag van de urinekweek toont geen groei van micro-organismen.

Nu wordt behandeling ingesteld met lage doseringen inotropica (dopamine) in combinatie met de toediening van furosemide 10-40 mg/h via een pomp, bij een goede vullingstoestand van de patiënt. De oligurie persistereert echter. De CVD-lijn wordt gewisseld voor een Swan-Ganz-katheter. De vullingsdrukken bedragen: pulmonale arteriële druk: 44/23 mmHg (referentiewaarde systolisch: 15-28; diastolisch: 5-10); CVD: 15 mmHg (referentiewaarde: 3-6); wiggendruk: 21 mmHg (referentiewaarde: 5-15). Het hartminuutvolume is 9,5 l/min. Op een CT-scan van het abdomen wordt een geringe vochtcollectie in het retroperitoneum gezien passend bij de recente operatieve ingreep (figuur 2). De nierfunctie verslechtert (zie tabel 2) en patiënt wordt in toenemende mate afhankelijk van inotropica om de bloeddruk te handhaven.

vragen aan de uroloog en de intensivist

9. Wat is uw diagnose?

10. Welk beleid stelt u voor?

antwoord van de uroloog

9 en 10. Op de CT van het abdomen (zie figuur 2b) is de blaas te zien met vocht en een verdichting in de wand, die ik op basis van dit ene plaatje niet kan duiden. Tevens zijn uitgezette darmlissen te zien (zie figuur 2a). Patiënt heeft alle tekenen van overvulling en dit kan ook een verklaring zijn voor de geringe hoeveelheid vocht in de peritoneale holte. De drukken gemeten via de Swan-Ganz-katheter passen ook bij overvulling, maar een pulmonale hypertensie op basis van trombo-embolische processen moet worden uitgesloten. De kans op een sepsis is niet zo groot, gezien de negatieve uitslagen van de urinekweek, waarbij ik ervan uitga dat de uitslagen van de bloedkweken ook negatief waren. Ik kan op het CT-plaatje niet zien of er aanwijzingen zijn voor darmischemie. Overleg met de radioloog en de intensivist moet plaatsvinden naar aanleiding van de uitslagen. Omdat het buikprobleem op de voorgrond staat, moet een operatieve exploratie overwogen worden.

antwoord van de intensivist

9 en 10. De Swan-Ganz-drukken geven verder aan dat patiënt eerder over- dan ondervuld is. Het is nog steeds mogelijk dat patiënt een acute tubulusnecrose heeft als gevolg van een voorbijgaande, niet genoemde, hypotensie. Het meest maak ik mij echter zorgen over de postrenale afvloed. De CT-scan is weinig informatief, omdat men geen intraluminaal en geen intraveneus contrastmiddel durfde te gebruiken. Ik denk toch dat er urinelekkage is in de buik. Voordat verder iets gedaan wordt, moet daarom zeker urinelekkage in de buik worden uitgesloten. Mijns inziens moet een CT-scan met contraststof gemaakt worden of dient re-exploratie plaats te vinden. Eventueel kan ook CT van de thorax worden verricht en alsnog aan longembolieën worden gedacht; dat hangt af van het beeld op de thoraxfoto en van de ernst van de hypotensie. Ook zou ik starten met nierfunctievervangende therapie in de vorm van continue venoveneuze hemofiltratie.

vervolg van de ziektegeschiedenis

Het klinische beeld van een persisterende oligurie, lage bloeddruk, laag hartminuutvolume bij hoge vullingsdrukken en inmiddels oplopende beademingsdrukken doet de behandelaars denken aan een abdominaal compartimentsyndroom. In verband hiermee wordt de druk in de blaas gemeten via een waterkolom op de blaaskatheter. Deze druk blijkt 25-35 cmH₂O te zijn (18,4-25,7 mmHg; referentiewaarde: 0). Een gemiddelde druk van 30 cmH₂O (22 mmHg) kan, in combinatie met het hierboven beschreven klinisch beeld, passen bij een abdominaal compartimentsyndroom.

Daarop wordt besloten tot een decompressie door middel van een laparotomie. Via een mediane incisie wordt het peritoneum geopend. Er stroomt 500 ml heldere ascites af, waarvan kweken worden ingezet. De creatinineconcentratie van het ascitesvocht bedraagt 583 ?mol, gelijk aan de serumwaarde. Het colon is gelijkmatig uitgezet, zonder verder palpatoire afwijkingen en ook verder in het abdomen worden geen afwijkingen gevonden. De urineproductie komt binnen 15 min na de decompressie op gang: de eerste 45 min loopt 120 ml urine af via de blaaskatheter. De fascie wordt opengelaten en de wond wordt gesloten met een kunststof mat. De dagen daarna komt de diurese goed op gang en kan patiënt met furosemide 20 mg 4 dd intraveneus worden ontwaterd. De kweek van het ascitesvocht is steriel. De nierfunctie verbetert geleidelijk en is op dag 20 na de operatie conform de preoperatieve waarden met een serumcreatinineconcentratie van 160 ?mol/l. Vanwege paroxismaal atriumfibrilleren wordt patiënt gedigitaliseerd. De thoraxfoto past nog bij een status na overvulling met een onscherp longbeeld rond de hili.

De histopathologische beoordeling van het prostatectomiepreparaat toont een radicaal verwijderd prostaatcarcinoom in beide kwabben (pT2c) met tumorvrije snijvlakken. Patiënt is na het verwijderen van de katheter continent en wordt op de 72e dag na de operatie ontslagen met een niet te meten serumconcentratie PSA:

epicrise door de uroloog

Het compartimentsyndroom is een zeldzame complicatie en de vraag is hoe dat bij deze patiënt is ontstaan, zonder eerdere operaties. Deze diagnose stond bij mij zeker niet bovenaan in de differentiaaldiagnose. Gezien de voorgeschiedenis van patiënt moest een aantal zaken uitgesloten worden die eveneens de verslechtering van de nierfunctie konden verklaren. Het ‘buikbeeld’ stond echter vanaf het eerste moment op de voorgrond en gezien de verslechterende toestand van de patiënt was exploratie van de buik de juiste beslissing.

epicrise door de intensivist

Het is goed dat er zonder verdere omtrekkende bewegingen een laparotomie is gedaan. De behandelaars waren kennelijk toch ook bedacht op urinelekkage, getuige de creatininebepaling van de ascites. Ik ben verbaasd over het feit dat zo’n kleine ingreep met zo weinig bloedverlies de oorzaak was van een dergelijk heftig verlopend abdominaal compartimentsyndroom. Daarbij vind ik het opvallend dat de diafragmahelften op de thoraxfoto niet zo hoog staan als je bij een dergelijk ziektebeeld zou verwachten: meestal ziet men dat bij grotere ingrepen, zoals na een gebarsten aneurysma. In ons ziekenhuis meten wij na dergelijke ingrepen wel routinematig de buikdruk.

beschouwing

Oligurie of anurie

Het vaststellen van de oorzaak van anurie (minder dan 100 ml/24 h) of oligurie leent zich voor een systematische aanpak. De oorzaak kan renaal, pre- of postrenaal gelokaliseerd zijn (tabel 3). Na een operatie is vochtverlies (door verdamping en bloedverlies) een relatief veelvoorkomende oorzaak van (prerenale) anurie. Klinisch zijn er dan aanwijzingen voor dehydratie. Na compensatie van de hypovolemie volgt meestal een snel herstel van de diurese.

Indien er bij een niet-afwijkend hartminuutvolume, eventueel na toediening van vocht en/of furosemide, geen urineproductie volgt, moet een renale oorzaak van de anurie uitgesloten worden. Dit is het geval bij postoperatieve nierinsufficiëntie, bijvoorbeeld door acute tubulusnecrose.

Tenslotte bestaat na een buikoperatie altijd de mogelijkheid dat de ureteren per abuis onderbonden of beschadigd zijn met als gevolg een postrenale oorzaak van de anurie.

Aanvankelijk stond bij deze patiënt verminderde nierdoorbloeding door een laag circulerend volume bovenaan in de differentiaaldiagnose. Nadat echter na vochtbelasting geen diurese werd bewerkstelligd, ook niet na toevoeging van furosemide, werd deze mogelijkheid uitgesloten. Een postrenale oorzaak werd uitgesloten door middel van echografie en CT. Bij deze patiënt kon, in theorie, lekkage van de nieuw aangelegde anastomose, met vorming van een urinoom, ook nog een mogelijke oorzaak van postrenale anurie zijn. De CT-scan, de aanvankelijke urineproductie en de niet-productieve wonddrain weerlegden dit.

Cellulaire hypoxie, zoals onder andere gezien wordt bij sepsis, het ‘adult respiratory distress syndrome’ (ARDS) of mesenteriale trombose, werd met de niet-afwijkende uitslagen van de lactaatbepalingen verworpen. Acute nierinsufficiëntie bleef een mogelijkheid, maar de hoeveelheid natrium in de urine, die overigens werd bepaald na toediening van diuretica, wees niet in deze richting. Bij acute tubulusnecrose bestaat namelijk veelal een sterk verhoogde natriumexcretie.

De combinatie van pulmonale verslechtering en gastro-intestinale problemen wees in de richting van een systemische aandoening. Om die reden werd de mogelijkheid van een abdominaal compartimentsyndroom overwogen.

Abdominaal compartimentsyndroom

Men spreekt van een compartimentsyndroom als de druk in een welomschreven anatomische ruimte dusdanig hoog wordt dat de circulatie in die ruimte vermindert, zodat de functie en de vitaliteit van structuren en organen in die ruimte worden bedreigd. Dit geldt voor extremiteiten, maar ook de buikholte is zo’n compartiment.1 In tabel 4 staan de ziektebeelden die een abdominaal compartimentsyndroom kunnen veroorzaken. Onlangs werden in dit tijdschrift enkele andere patiënten met een abdominaal compartimentsyndroom beschreven, veroorzaakt door een grote abdominale ingreep.2

De normale druk in de buikholte is nul tot subatmosferisch en kan worden gelijkgesteld aan de druk in de (minimaal gevulde) urineblaas.1 3 Men meet deze druk meestal indirect door een katheter met een daaraan bevestigde manometer of waterkolom in de blaas te brengen,3 of via een maagsonde of een intrarectale ballonkatheter. De diagnose ‘abdominaal compartimentsyndroom ‘ wordt gesteld als de intra-abdominale druk groter is dan 25 mmHg en de patiënt daarnaast klinisch ontregeld is.1

De verhoogde intra-abdominale druk leidt tot cardiovasculaire, pulmonale en renale ontregeling. Door de hoge druk in het abdominale compartiment kan veel bloed uit de periferie het hart niet bereiken en treedt een daling van het hartminuutvolume op. Het verminderde hartminuutvolume geeft een verminderde nierdoorbloeding, waardoor de glomerulusdoorstroming en daarmee de urineproductie afnemen. De verminderde glomerulaire-filtratiesnelheid (GFR) leidt tot veranderingen in de intrarenale bloedstroom met activatie van renine en angiotensine. Door de resulterende vasoconstrictie nemen de renale bloedstroom en de GFR verder af. Door de verminderde GFR daalt bovendien het NaCl-aanbod aan de distale tubulus, hetgeen de uitscheiding van renine door de macula densa stimuleert. Het vrijgekomen aldosteron veroorzaakt de verhoogde terugresorptie van natrium en water, leidend tot toename van de oligurie.1 3

De hoogstand van het diafragma veroorzaakt verder een mechanische belemmering van de ademhaling, waardoor respiratoire insufficiëntie ontstaat.

De diagnose ‘abdominaal compartimentsyndroom’ wordt bevestigd wanneer abdominale decompressie resulteert in klinische verbetering. Uit casuïstische mededelingen blijkt dat de anurie reversibel is.3-5 Wat bij de beschreven patiënt na deze operatie tot een abdominaal compartimentsyndroom leidde, is niet duidelijk. Een abdominaal compartimentsyndroom is relatief zeldzaam en komt in de regel voor na grote abdominale trauma’s met multipele (bekken)fracturen of na grote laparotomieën.

Leerpunt van deze casus

Uit deze casus kan men het volgende leren:

- Bij een patiënt met een postoperatieve anurie die niet vermindert na toediening van vocht en/of furosemide, dient men systematisch prerenale, renale en postrenale oorzaken uit te sluiten.

- Een van de renale oorzaken is verminderde nierdoorbloeding door een abdominaal compartimentsyndroom.

- Aan een abdominaal compartimentsyndroom moet men denken als er bij de patiënt tevens een onbegrepen systemische (cardiovasculaire of pulmonale) ontregeling ontstaat.

- Om een abdominaal compartimentsyndroom aan te tonen of uit te sluiten is het simpele meten van de druk in de urineblaas een weinig invasief, goedkoop – en soms levensreddend hulpmiddel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.