Klinische en toxicologische aspecten van ecstasygebruik

Zeist, september 1998,

Met belangstelling las ik het goede artikel over ecstasy van Pennings et al. (1998:1942-6). De uitgesproken waarschuwingen zijn zeker op zijn plaats en gelden ook voor vele andere honderden amfetaminederivaten uit deze klasse, die als ‘designer drugs’ gekarakteriseerd worden. Vrijwel al deze derivaten behoren tot de groep der fenylalkylaminen, waartoe ook mescaline behoort.1 De neurofarmacologie van methyleendioxymetamfetamine (MDMA), het werkzame bestanddeel van ecstasy, is vermoedelijk nog complexer als beschreven, daar MDMA ook affiniteit heeft voor verschillende receptoren, zoals de 5-hydroxytryptamine(5-HT-2)-receptor, de muscarine-1-receptor en de α2-adrenerge receptor. De psychedelische effecten van MDMA en verwante stoffen hangen vermoedelijk samen met de 5-HT-2-agonistische werking die wij ook vinden bij klassieke hallucinogenen als LSD, psilocybine en mescaline. MDMA bevordert daarnaast de dopamineafgifte, hetgeen deels de eufore stemming zou kunnen verklaren en remt bovendien de heropname van noradrenaline.2 Bovendien zijn er ook langetermijneffecten op de dopaminerge transmissie te verwachten, naast die op het serotonerge systeem.3 Het is dus farmacologisch gezien een ‘dirty drug’.

Belangrijk voor de medicus practicus is te weten dat er op het Internet verschillende sites te vinden zijn die combinaties tussen MDMA en andere psychotrope stoffen aanbevelen, zoals de anaesthetica ketamine en gammahydroxybutyraat (GHB), andere amfetaminederivaten en designer drugs en plantaardige extracten die mono-amino-oxidase(MAO)-remmende werking bezitten (harmala-alkaloïden). Het risico van farmacodynamische interacties dient hierbij niet onderschat te worden, vooral aangezien bezoekers van ‘raveparties’ veelal polydruggebruikers zijn.4 Bovendien is inmiddels bekend dat MDMA en verwante derivaten remmers van het cytochroom P450 2D6 zijn, hetgeen individuele verschillen in toxiciteit kan veroorzaken en geneesmiddeleninteracties in de hand kan werken.5

Tenslotte is een gevaar dat niet alleen andere psychoactieve stoffen in een ecstasytablet bijgemengd kunnen zijn, er zijn vele farmaca die onder de naam ‘ecstasy’ aan de naïeve gebruiker verkocht worden: amfetamine en amfetaminederivaten, ketamine, fencyclidine (PCP), stoffen met een geheel andere farmacologische werking, zoals ‘vloeibaar ecstasy’ (GHB), en plantaardige preparaten zoals ‘herbal ecstasy’, dat efedrine bevat.

Bij de behandeling van de psychiatrische complicaties zoals depressie of paniekaanvallen lijken selectieve serotonineheropnameremmers een rol te kunnen gaan spelen.6 Op het Internet wordt in ieder geval al het gebruik van fluoxetine aanbevolen om de depressieve stemming na ecstasygebruik te verlichten. Het tijdperk van de ‘life style drugs’ is inderdaad aangebroken.7

Leiden, september 1998,

Wij danken collega Keppel Hesselink voor zijn waardevolle aanvullingen op ons artikel. Zoals ook blijkt uit onze rapportage aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,1 is de neurofarmacologie van MDMA inderdaad complexer dan in het beknopte bestek van een caput selectum kon worden weergegeven. Wij hebben ons daarom omwille van de leesbaarheid beperkt tot de relevantste mechanismen.

Met betrekking tot de verwijzing van Keppel Hesselink naar plaatsen op het Internet merken wij op dat daar inderdaad aanbevelingen worden gedaan voor recreatief gebruik van middelen samen met MDMA. Deze combinaties kunnen onbekende en ongewenste risico's voor de gebruiker opleveren. In het bijzonder waarschuwen wij voor de combinatie van MDMA met MAO-remmers. Daarbij kan zich een ‘serotoninesyndroom’-achtig beeld ontwikkelen met in potentie een fataal beloop indien niet tijdig wordt behandeld.23 Een extra punt van zorg is dat informatie op het Internet geen ‘peer review’ heeft ondergaan. Via Internet kunnen ook grondstoffen worden besteld voor de bereiding van psychoactieve stoffen, zoals blijkt uit een recente casus met gammahydroxybutyraat (GHB).4 De kit voor GHB bevat onder andere natronloog, een sterk etsende stof. Men kan verwachten dat er meer ongevallen met de GHB-kit zullen plaatsvinden.

Aanbevelingen kunnen door leken niet als riskant worden onderkend. Experimenteren met psychoactieve stoffen begint veelal in de jeugd. Vooral bij jongeren dient de medicus practicus bedacht te zijn op gedragsveranderingen die kunnen wijzen op riskant gebruik van deze stoffen.