Acute urineretentie bij vrouwen

Acute urineretentie bij de vrouw komt niet vaak voor. In de literatuur wordt een jaarlijkse incidentie beschreven van 0,87 per 1000 mannen en van 0,07 per 1000 vrouwen in de bevolking.1 Toch is het geen zeldzaam verschijnsel en levert het veelal diagnostische en therapeutische problemen op. Een reden hiervoor is dat lange tijd verondersteld is dat de oorzaak van acute urineretentie bij de vrouw doorgaans psychogeen is. Wij geven een overzicht van de oorzaken van urineretentie en de behandeling ervan. Ter illustratie beschrijven wij eerst de ziektegeschiedenissen van 11 vrouwelijke patiënten met een acute urineretentie, die wij zagen op de polikliniek Urologie.

De klachten van de 11 vrouwen met acute urineretentie die wij in de periode 1990-1996 zagen, waren pijn onderin de buik, sterke mictiedrang en niet meer kunnen plassen. Voordat de klachten acuut werden, ging er veelal een periode vooraf met mictieklachten als pollakisurie, strangurie, nycturie en moeilijker kunnen plassen. Bij geen van de vrouwen had een recente operatie of partus plaatsgevonden.

Bij katheterisatie werden retenties van 400 tot 1500 ml gevonden, gemiddeld 870 ml (tabel).

Bij lichamelijk onderzoek en katheterisatie werd bij 5 patiënten een zwelling onderin de buik gepalpeerd. Bij 3 van deze patiënten was er een vergrote uterus, bij 1 patiënt een ovariumcyste en bij 1 patiënt een ovariumcarcinoom. Bij 3 andere patiënten werd een herpesinfectie bewezen, bij 2 van hen werden ook de hierbij passende huidafwijkingen van de vulva gezien. Er was 1 patiënt die een groot hematoom had op het perineum en de vulva ten gevolge van een trauma. Ook bij 1 patiënt, bekend met uitgebreide systemische lupus erythematodes, werden verschijnselen gevonden die pasten bij een partiële dwarslaesie. Bij 1 patiënt werden geen lichamelijke afwijkingen gevonden, wel gebruikte zij anafranil vanwege depressieve klachten (zie de tabel).

Urodynamisch onderzoek werd bij 2 patiënten (B en K) verricht. Bij de patiënt met een partiële dwarslaesie werd een verminderde reflexactiviteit van de blaas (‘hyporeflexblaas’) met een normale rekbaarheid van de blaaswand gevonden. Het urodynamisch onderzoek bij de andere patiënt gaf geen afwijkingen.

De behandeling in de acute fase was bij alle patiënten katheterisatie; bij 10 patiënten door middel van een verblijfskatheter en bij 1 patiënt door middel van een suprapubische katheter. Dit was in alle gevallen, behalve bij patiënt J, voor korte duur (1-4 dagen). Bij alle patiënten, op 1 na (patiënt C), kwam de mictie na het verwijderen van de katheter goed op gang, zonder residu. Patiënt C hield een residu na mictie en recidiverende klachten van urineretentie. Hiervoor ging zij over op intermitterende zelfkatheterisatie.

Bij de patiënten met een gynaecologische oorzaak voor de retentie werd een uterus- of ovariumextirpatie verricht. De patiënt met een uitgebreid gemetastaseerd ovariumcarcinoom werd niet geopereerd. De patiënten met een symptomatische herpesinfectie werden behandeld met aciclovir.

oorzaken

De oorzaken van acute urineretentie kunnen onderverdeeld worden in 4 groepen: obstructief, neurogeen, farmacologisch en psychogeen. Een obstructieve oorzaak wordt veel vaker bij mannen gevonden dan bij vrouwen. Een neurogene oorzaak wordt evenveel bij mannen als bij vrouwen gezien. Bij jonge vrouwen wordt vaker een psychogene oorzaak geconstateerd dan bij mannen.2

Obstructie is als oorzaak gezien bij 17 van de vrouwen met acute urineretentie, een neurogene afwijking bij 7-11 en een psychische oorzaak bij 20-40. De meeste acute urineretenties traden op na een operatie of partus, respectievelijk 30 en 25, door farmacologische en (of) obstructieve (functionele (pijn)) oorzaken.3

Obstructieve oorzaken

Obstructieve oorzaken kunnen zowel anatomisch als functioneel zijn. Tumoren in het kleine bekken vormen een belangrijke oorzaak van de acute urineretentie bij de vrouw. Het mechanisme waardoor de retentie ontstaat, is de directe druk van de tumor op de blaashals, waardoor deze zich niet meer kan openen, directe compressie van de urethra of elongatie van de urethra.34 Tumoren in het kleine bekken zijn meestal van gynaecologische oorsprong. De in de literatuur beschreven andere gynaecologische oorzaken zijn: uterus myomatosus, zwangere uterus, uterus in retroflexie, ovariumtumor, haematocolpos, unilaterale haematometra, vaginaal myxoma, pessarium en vulvair hematoom.3-9

Urologische oorzaken voor obstructie kunnen zijn blaashalssclerose, urethrastrictuur, para-urethrale cyste en een caruncula in de urethra.310 Deze oorzaken zijn zeldzaam.

Ook pijn door een geïnfecteerde para-urethrale zwelling kan een acute retentie veroorzaken; in dat geval is er sprake van een functionele component.10 Neurogene of pijnlijke lokale stoornissen zoals vaginitis, urethritis, hemorroïden, fissura ani, bekkenontstekingen en traumatische coïtus kunnen resulteren in een spasme van de externe sfincter (gevormd door dwarsgestreept spierweefsel om het midden van de urethra) en leiden tot retentie.11 Concluderend kunnen wij stellen dat de acute urineretentie bij de vrouw ten gevolge van een obstructie meestal het gevolg is van een gynaecologische afwijking in het kleine bekken of de vagina.

Neurogene oorzaken

Een onderverdeling kan gemaakt worden in een centraal en een perifeer gelegen oorzaak. Onder een centraal gelegen oorzaak vallen de aandoeningen tussen het sacraal gelegen mictiecentrum en het mictiecentrum in de pons, bijvoorbeeld hogere dwarslaesies. Hierbij ontstaat een disconnectie tussen het pontiene mictiecentrum en het sacrale centrum, waardoor de mictiereflex wordt onderbroken. Dit is de oorzaak van de urineretentie in de fase van de ‘spinale shock’ (het acute stadium, dat enkele weken kan duren) bij de acute dwarslaesie.

Bij een perifeer gelegen oorzaak kan de aandoening ter hoogte van het sacrale mictiecentrum liggen of in de motore en (of) sensore zenuwen van de blaas. Bij een letsel van het sacrale mictiecentrum wordt de sacrale reflexboog onderbroken. Hierdoor kan verlies van de vullingssensatie optreden en areflexie van de blaas. Dit letsel kan worden veroorzaakt door aangeboren of verworven beschadigingen van het myelum, zoals een traumatische dwarslaesie, ruggenmergcompressie door tumoren, metastasen, hernia nuclei pulposi, ‘tethered cord’ (gefixeerd myelum), spina bifida, meningocele of multiple sclerose.2 12

Aandoeningen van de perifere motore en (of) sensore zenuwen van de blaas geven een onderbreking van de mictiereflexboog en kunnen leiden tot acute retentie. Dit komt veel voor bij diabetes mellitus ten gevolge van de perifere neuropathie.2

Myeloradiculitis van de sacrale segmenten van het ruggenmerg die is veroorzaakt door een herpesinfectie kan leiden tot een acute urineretentie. Dit zogenoemde syndroom van Elsberg kan geïsoleerd voorkomen, zonder huidafwijkingen, verminderde sensibiliteit van de sacrale dermatomen of paresthesieën.213-16 Daarnaast kan pijn bij een herpesinfectie een rol spelen.

Na onder andere urologische ingrepen, anorectale chirurgie en aortaresectie kan postoperatief door direct of indirect letsel van de zenuwbanen urineretentie optreden.2

Farmacologische oorzaken

Een groot aantal geneesmiddelen kan urineretentie veroorzaken. Verschillende mechanismen liggen hieraan ten grondslag. Centrale remming van cortex- en hersenstammechanismen die de willekeurige mictie controleren, kunnen leiden tot urineretentie. Geneesmiddelen die ingrijpen op de innervatie van de blaas, zoals sympathicomimetica en parasympathicolytica, zijn bekende oorzaken van retentie. Van haloperidol is ook beschreven dat het urineretentie kan veroorzaken, vermoedelijk door het anticholinergische effect, maar bewezen is dit niet.2 17

Psychogene oorzaken

In de eerste psychologische onderzoeken werd beschreven dat de meeste patiënten met een acute urineretentie zonder aanwijsbare organische oorzaak een psychogene retentie hadden.18 In een vroeg onderzoek worden vooral de diagnosen ‘hysterie’, ‘schizofrenie’ en ‘depressie’ beschreven als oorzaak voor urineretentie. Een belangrijk kenmerk van de patiënten in dit onderzoek is dat zij ontkenden dat de blaasretentie veroorzaakt kon worden door emotionele factoren.19

Het mechanisme van de psychogene retentie is veelal onduidelijk. Mogelijk is dat een gevolg van willekeurige contractie van de dwarsgestreepte externe urethrale sfincter.

In het verleden werden psychogene oorzaken voor acute urineretentie bij vrouwen als de meest voorkomende beschouwd. Door verbetering van de diagnostiek, onder andere met urodynamisch onderzoek, wordt tegenwoordig echter vaker een organische oorzaak gevonden en is de diagnose ‘psychogene retentie’ een diagnosis per exclusionem geworden.

Overige oorzaken

Bij patiënten met een sikkelcelziekte kan tijdens een crisis een acute urineretentie optreden. Deze is waarschijnlijk het gevolg van een neurovasculaire stoornis van de blaas ten gevolge van ‘sikkeling’ en trombose. De blaasstoornis is van voorbijgaande aard en het herstel is volledig.20

Diagnostiek

Het kenmerk van acute urineretentie is een zeer pijnlijke mictiedrang, terwijl de patiënt niet in staat is te urineren. Behalve de voor de patiënt zeer onaangename sensatie, bestaat door langdurige overvulling de kans op overrekking van de urineblaas. Alvorens men overgaat op anamnestisch onderzoek en verdere diagnostiek, dient de patiënt dan ook te worden gekatheteriseerd. Hoewel de symptomen van een acute retentie goed herkenbaar zijn, heeft 30 van de patiënten tevoren mictieklachten, zoals frequente mictie, urge en urgeincontinentie, die niet worden herkend of abusievelijk behandeld worden met antibiotica of parasympathicolytica.21

De anamnese dient zich vooral te richten op gynaecologische klachten, neurologische stoornissen, gebruik van medicijnen, klachten passend bij diabetes mellitus en een mogelijk recentelijk doorgemaakte virale infectie (bijvoorbeeld een herpesinfectie). Ook een psychiatrische stoornis kan een belangrijke aanwijzing zijn voor de genese van de acute retentie.

Bij het lichamelijk onderzoek dient in de eerste plaats een gynaecologische oorzaak te worden opgespoord of uitgesloten. Het inwendige onderzoek geeft een indruk van de positie en de afmeting van de uterus en een eventuele ovariumcyste. Nauwkeurige inspectie van de introïtus en de anale regio is van belang om een para-urethrale cyste, herpes genitalis of een ernstige vulvitis als oorzaak voor de retentie op te sporen.

Naast het gynaecologische onderzoek is een oriënterend neurologisch onderzoek van belang. De belangrijkste motore zenuwen voor de blaas bevinden zich in de wortels van S3 en in mindere mate van S2 en S4. De toestand van deze segmenten wordt beoordeeld door het testen van de reflex waarbij door knijpen in de clitoris een contractie van de externe sfincter optreedt, het onderzoeken van de perianale sensibiliteit, de tonus van de anussfincter en het vermogen van de patiënt om deze sfincter aan te spannen. Ook een onderzoek van de spierrekkingsreflexen, sensibiliteit en kracht van de onderste extremiteiten kan een indruk geven van het al of niet bestaan van een neurologische afwijking als verklaring voor de retentie.

Indien de oorzaak van de retentie onduidelijk blijft, is soms aanvullend onderzoek noodzakelijk. Met behulp van echografie kunnen tumoren in het kleine bekken worden aangetoond. Herpes genitalis manifesteert zich veelal door pijnlijke erupties, maar geeft in enkele gevallen geen huidlaesies. De diagnose ‘herpes-simplexinfectie’ kan gesteld worden door een uitstrijk en kweek van de laesie, bepaling van de IgM-titer tegen herpesvirus of door middel van een lumbaalpunctie.13 1416

Omdat ook diabetes de oorzaak kan zijn, is bepaling van een bloedsuikercurve in sommige gevallen aangewezen. Bij negroïde patiënten behoort onderzoek naar sikkelcelanemie te worden verricht. In de gevallen waarin de oorzaak van de retentie onduidelijk blijft, is urodynamisch onderzoek geïndiceerd. Door middel van dit onderzoek kan de functie van de blaas, de interne sfincter (in de blaashals) en de externe sfincter beoordeeld worden, hetgeen aanwijzingen over de onderliggende oorzaak kan geven.21

therapie

In de acute fase is de behandeling gericht op het ledigen van de blaas door middel van katheterisatie. In afwachting van verdere diagnostiek en definitieve behandeling is men aangewezen op een verblijfskatheter, een suprapubische katheter of intermitterende zelfkatheterisatie (IZK). IZK heeft de voorkeur bij vermoeden van een psychogene retentie of postoperatieve blaasretentie. De psychogene retentie kan intermitterend optreden, zodat het een voordeel voor de patiënt is wanneer zij de IZK-techniek beheerst. Bij de postoperatieve blaasretentie kan de patiënt kathetervrij worden ontslagen en is goed na te gaan wanneer spontane mictie weer optreedt. De frequentie van IZK moet worden beperkt tot 3-4 maal per dag, waarbij de te katheteriseren hoeveelheid de 300-400 ml per keer liever niet te boven mag gaan om overrekking van de blaas te voorkomen. Het is in dit verband belangrijk om de vochtopname gedurende de dag hierbij aan te passen.

Chirurgische therapie is aangewezen bij gynaecologische oorzaken van de acute retentie, zoals bij onze 3 patiënten, bij wie de retentie werd veroorzaakt door een abnormale grootte en positie van respectievelijk uterus en ovariumcyste. Ook bij een neurogene oorzaak door een spinaal meningioom of hernia nuclei pulposa is chirurgische therapie aangewezen.

Een urologische operatieve ingreep, zoals een blaashalsincisie, is zelden geïndiceerd en dient pas te worden verricht na uitvoerig urodynamisch onderzoek. In een onderzoek van Blaivas en Labib werd geen blaashalsaandoening als oorzaak van urineretentie gevonden.21 In het verleden is blaashalsincisie toegepast. Dit hielp veelal niet ten aanzien van de retentie. Tevens bestaat hierbij het risico op het veroorzaken van incontinentie.1219

Bij de behandeling van psychogene retentie is in eerste instantie IZK de aangewezen therapie, tezamen met psychiatrische behandeling, indien geïndiceerd. Een van de theorieën over de oorzaak van psychogene retentie is dat deze het gevolg is van willekeurige contractie van de externe urethrale sfincter.22 Biofeedbacktraining, waarbij de patiënt door middel van geluid of lampjes kan controleren wanneer zij de bekkenbodem aanspant of relaxeert, is bij uitstek geschikt voor de behandeling van de psychogene retentie.23 24

Conclusie

Acute urineretentie bij vrouwen komt niet vaak voor, maar is geen zeldzaamheid. Frequent is een mechanische oorzaak, bijvoorbeeld een gynaecologische tumor, of een neurogene oorzaak aanwijsbaar. De diagnose ‘psychogene retentie’ is een diagnosis per exclusionem. De behandeling bestaat uit het ledigen van de blaas door middel van katheterisatie; daarna volgt verdere diagnostiek.