Eind vorig jaar werden in dit tijdschrift opzienbarende gegevens gepubliceerd uit het NEMESIS-onderzoek naar de prevalentie van psychiatrische stoornissen onder de volwassen bevolking van Nederland.12 Per jaar zou bijna eenkwart van de Nederlanders van 18-65 jaar een periode van psychische ziekte doormaken. Ruim 41 van de volwassenen zou ooit (‘lifetime’-prevalentie) tenminste één psychiatrische aandoening hebben gehad. Vooral angststoornissen, stoornissen in het gebruik van verslavende middelen en depressieve stoornissen zouden veel optreden, met een jaarprevalentie van 12, 9 en 8 respectievelijk, en een lifetimeprevalentie van 19 elk. In een onlangs gepubliceerd overzicht valt te lezen dat van al deze volwassenen met een psychiatrische stoornis er in een jaar slechts 1 op de 4-5 een beroep deed op de geestelijke gezondheidszorg.3 Omgerekend naar de totale bevolking kwam in 1996 nog geen 6 van alle volwassenen in contact met de geestelijke gezondheidszorg.
In maart van dit jaar verscheen een manifest…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Utrecht, februari 1999,
Vorig jaar gaf professor Hengeveld in dit tijdschrift een commentaar (1998:1588-91) op de eerste resultaten uit het NEMESIS-onderzoek betreffende de prevalentie van psychiatrische stoornissen in Nederland (1997:2448-60). In navolging van anderen,1-3 wijst hij terecht op enkele belangrijke knelpunten bij psychiatrisch epidemiologisch onderzoek, zoals imperfecties van het meetinstrumentarium, twijfels over de diagnostische criteria en de vraag naar de klinische relevantie. In deze brief zullen wij summier ingaan op de punten die Hengeveld aanhaalt en uitgebreider stilstaan bij zijn conclusies, die wij niet delen. De geïnteresseerde lezer verwijzen wij ook naar onze reactie die is opgesteld naar aanleiding van een ander commentaar op het NEMESIS-onderzoek in het Tijdschrift voor Psychiatrie.4
In het NEMESIS-onderzoek is gebruikgemaakt van het ‘Composite diagnostic interview’ versie 1.1 (CIDI), ontwikkeld door de WHO.5 Het instrument is uitgebreid onderzocht in klinische populaties en in de bevolking en voor de meeste diagnosen (uitgezonderd de psychosen en de manie) is de test-hertestbetrouwbaarheid goed, evenals de overeenstemming tussen de resultaten van de leken-interviewers en de diagnostiek door ervaren clinici.67
Overigens is de betrouwbaarheid van het diagnostisch oordeel van ervaren clinici niet onomstreden.89 Ook de CIDI is verre van volmaakt en er vinden steeds verbeteringen plaats. De kanttekeningen die Hengeveld plaatst bij het gebruik van het DSM-classificatiesysteem als diagnostisch instrument zijn terecht, maar onderkend moet worden dat de DSM door de objectieve beschrijvingen van psychiatrische stoornissen een eenheid van taal biedt waardoor het mogelijk wordt om onderzoeksbevindingen uit te wisselen. Zijn vraag of de DSM-criteria valide zijn bij gebruik in de algemene bevolking zal door het prospectieve deel van het NEMESIS-onderzoek beantwoord moeten worden.
Belangrijker is de discussie over de klinische relevantie van de bevindingen. Hengeveld lijkt klinische relevantie gelijk te stellen aan de noodzaak tot behandeling door een professioneel hulpverlener. Dit is te simpel gedacht. Veel mensen met een psychiatrische diagnose komen niet in contact met de geestelijke gezondheidszorg. Dat neemt echter niet weg dat zij wel lijdensdruk en beperkingen in hun functioneren kunnen ervaren. In de eerste NEMESIS-publicaties zijn bewust geen conclusies getrokken over de betekenis van de gevonden stoornissen voor de gezondheidszorg. In de vervolgpublicaties zal echter ingegaan worden op het beloop van de stoornissen en op de gevolgen voor het algemeen functioneren, de kwaliteit van leven, het ziekteverzuim en het zorggebruik, waardoor de klinische relevantie van de gevonden psychiatrische stoornissen zichtbaar wordt.
Uiteindelijk lijkt Hengeveld de hoge prevalenties voor psychiatrische stoornissen zoals gevonden in het NEMESIS-onderzoek en soortgelijke bevolkingsonderzoeken niet te kunnen ‘geloven’. Maar waarom eigenlijk? Is het verontrustend om vast te stellen dat psychiatrische stoornissen evenals somatische veel voorkomen? Als dat zo is, dan heeft het onderzoek ook nog een emancipatoir effect in de zin dat psychiatrische stoornissen blijkbaar heel gewoon zijn. Belangrijker vinden wij het echter om vast te stellen dat de resultaten van het NEMESIS-onderzoek in wetenschappelijk opzicht vele nieuwe vragen oproepen, die verder onderzoek nodig maken. Geloof of ongeloof heeft de wetenschap nooit verder geholpen.
Regier DA, Kaelber CT, Rae DS, Farmer ME, Knauper B, Kessler RC, et al. Limitations of diagnostic criteria and assessment instruments for mental disorders. Implications for research and policy. Arch Gen Psychiatry 1998;55:109-15.
Frances A. Problems in defining clinical significance in epidemiological studies. Arch Gen Psychiatry 1998;55;119.
Spitzer RL. Diagnosis and need for treatment are not the same. Arch Gen Psychiatry 1998;55;120.
Giel R. Comorbiditeit, een dood spoor? Tijdschr Psychiatrie 1998; 40:565-9.
Smeets RMW, Dingemans PMAJ. Composite international diagnostic interview. Versie 1.1. Amsterdam: World Health Organization; 1993.
Wittchen HU. Reliability and validity studies of the WHO - Composite International Diagnostic Interview (CIDI): a critical review. J Psychiatr Res 1994;28:57-84.
Kessler RC, Wittchen HU, Abelson JM, Kendler KS, Knauper B, McGonagle KA, et al. Methodological studies of the Composite international diagnostic interview (CIDI) in the US national comorbidity survey. Int J Methods Psychiatr Res 1998;7:33-55.
Helzer JE, Robins LN, McEvoy LT, Spitznagel EL, Stolzman RK, Farmer A, et al. A comparison of clinical and diagnostic interview schedule diagnoses. Physician reexamination of lay-interviewed cases in the general population. Arch Gen Psychiatry 1985;42:657-66.
Anthony JC, Folstein M, Romanoski AJ, Von Korff MR, Nestadt GR, Chahal R, et al. Comparison of the lay Diagnostic interview schedule and a standardized psychiatric diagnosis. Experience in eastern Baltimore. Arch Gen Psychiatry 1985;42:667-75.
(Geen onderwerp)
Leiden, maart 1999,
Mijn commentaar op het NEMESIS-onderzoek was vooral ingegeven door de stelligheid waarmee de resultaten van dit onderzoek werden gepresenteerd: ‘Jaarlijks kampen meer dan 3 miljoen Nederlands met één of meer psychiatrische stoornissen’. De betekenis hiervan is dezelfde als: ‘Jaarlijks kampen 15 miljoen Nederlanders met één of meer lichamelijke aandoeningen’. De definitie van psychische stoornissen en de ernst ervan, het vaststellen hiervan door een gestandaardiseerd ‘leken-interview’ - bij dit alles zijn relativerende kanttekeningen te plaatsen. Daar ging het mij om. Echte psychiatrische stoornissen zijn niet gewoon, net zo min als bijvoorbeeld een maligne melanoom dat is. Dat is geen kwestie van geloof versus wetenschap, maar van kritisch versus onkritisch interpreteren van betrekkelijk ‘zachte’ bevindingen (hoe zorgvuldig de methode ook was). Uiteindelijk bepaalt de maatschappij of een dierfobie of wratten gezien moeten worden als aandoeningen die recht geven op een door de ziektekostenverzekeraar betaalde behandeling. Wetenschappelijk onderzoek dat alle aandoeningen op één grote hoop gooit, brengt ons hierbij niet verder, want dat zal bij de beleidsmakers alleen ongeloof oproepen.
Misschien zullen de vervolgpublicaties van het NEMISIS-onderzoek evenwel de nodige nuancering aanbrengen.