Herziening consensus 'Diagnostiek bij het dementiesyndroom'

Amsterdam, juli 1998,

Terecht stellen Van Crevel en Heeren dat ‘dementie een ramp is voor de patiënt en een zware belasting voor de familie’ en dat ‘diagnosticeren van het dementiesyndroom dus alleen op goede gronden mag geschieden’ (1998:1459-63). Met genoegen vernamen wij dat er consensus bestond omtrent de voor de praktijk zo prettige indeling in corticale en subcorticale syndromen. Wij willen echter ook enige kritische kanttekeningen plaatsen. In hun verslaglegging van de herziening van deconsensus ‘Diagnostiek bij het dementiesyndroom’ wordt bij de nadere ‘begripsbepaling’ van het dementiesyndroom niet duidelijk welke concrete (minimale) criteria men heeft benoemd om bij een patiënt de syndromale diagnose (want dat is het toch?) ‘dementie’ te kunnen stellen. Wel wordt, onzes inziens te vrijblijvend, een opsomming gegeven van de 4 belangrijkste subgroepen van cognitieve stoornissen: (a) de geheugenstoornissen, (b) afasie, apraxie, agnosie, (c) stoornissen in de uitvoerende functies en (d) vertraging van denken en handelen. Deze zouden ‘in wisselende combinaties’ kunnen voorkomen. Vervolgens stopt het betoog over de criteria en wij vragen ons af waarom de auteurs het hierbij laten. Is er nu consensus bereikt of niet? Welke diagnostische betekenis moet er gehecht worden aan de notitie ‘in wisselende combinaties’?

Voorts missen wij in het artikel een consensusuitspraak over het beloop van de aandoening. Ook dit aandachtspunt is, naar ons oordeel, een essentieel aspect van de dementiediagnostiek. Bij het bestuderen van het consensusdocument zelf,1 kwamen wij wel uitspraken tegen over criteria en beloop. Deze stemden ons, praktiserend in het werkveld van de psychogeriatrie, pessimistisch. De diagnose zou namelijk al gesteld mogen worden wanneer minimaal 2 van de eerdergenoemde 4 kenmerken aanwezig zijn. Daarnaast leidden wij uit de tekst af dat het beloop van de cognitieve stoornissen zowel stationair als progressief kan zijn. Zouden wij, als voorbeeld, alle ouderen die een stoornis hebben in een uitvoerende functie en vertraging tonen in denken en handelen zonder dat er sprake is van geheugenstoornissen en een voortschrijdend cognitief verval, vanaf heden dement moeten gaan noemen? Dat kan toch niet de bedoeling zijn. Dan immers zouden wij, wat de dementiediagnostiek betreft, weer terug zijn bij af en ten onrechte veel ‘fout-positieve’ patiënten creëren, hetgeen een minstens even grote ramp is als het verwaarlozen van de ‘ware’ dementiepatiënt en zijn vaak zwaarbelaste familie.

Bussum, augustus 1998,

De eerste vraag van Kat en Kalisvaart betreft de diagnostische criteria voor het dementiesyndroom. Het antwoord ligt besloten in stelling 2 (tabel 1, bl. 1460): ‘De diagnose ‘‘dementiesyndroom’' wordt gesteld op grond van klinisch onderzoek naar verworven meervoudige cognitieve stoornissen die interfereren met de persoonlijke activiteiten in het dagelijks leven.’ Met ‘meervoudig’ wordt inderdaad bedoeld: minimaal 2; nieuw is dat geheugenstoornissen geen obligaat kenmerk meer zijn van het syndroom. Waarom de opsomming van stoornissen (ontleend aan DSM-IV)1 ‘te vrijblijvend’ wordt gevonden is ons niet duidelijk.

Dan de diagnostische betekenis van ‘in wisselende combinaties’. Symptomen kunnen in wisselende combinaties voorkomen, afhankelijk van de aangedane hersengebieden (tabel 2, bl. 1461). Deze profielen geven richting aan het denken over de etiologie: dat is hun betekenis voor de diagnostiek.

Vervolgens wordt een uitspraak gemist over ‘het beloop van de aandoening’. Mogelijk is dit een misverstand: de term ‘dementie’ (een klinisch syndroom) doet immers per definitie geen uitspraak over oorzaak, beloop of mate van reversibiliteit. Beloopskenmerken (inderdaad essentieel voor de diagnostiek) betreffen alleen de oorzaken van dementie en waar nodig (bijvoorbeeld bij de ziekte van Alzheimer) zijn ze vermeld (tabel 2). De vrees terug te zijn bij af en veel fout-positieve patiënten te creëren delen wij niet, mits de diagnostische criteria goed worden toegepast. Kat en Kalisvaart doen het voorkomen alsof de aanwezigheid van cognitieve stoornissen op zich voldoende is voor de diagnose ‘dementie’. Dat is niet het geval. De stoornissen moeten ook interfereren met de persoonlijke activiteiten in het dagelijks leven (stelling 2). Deze toevoeging helpt fout-positieve diagnosen te voorkomen.

Bennebroek, september 1998,

Hoe dramatisch de diagnose ‘dementie’ ook moge wezen, een ‘ernstige diagnose’ is lang niet altijd een moeilijke of complexe diagnose; een multidisciplinair gespecialiseerd team is daarom lang niet altijd nodig. Voor patiënten met een reeds matig tot ernstig gevorderd dementiesyndroom is de in de consensus voorgestelde benadering veelal topzwaar (1998:1459-63). Als er sprake is van het vermoeden van een matig tot ernstig gevorderde dementie, is de zin van verdere diagnostiekveelal afhankelijk van heel andere zaken dan de visualiseerbaarheid van anatomische afwijkingen.

De imperatieve stijl: ‘Bij patiënten met aanwijzingen voor een dementiesyndroom dient de oorzaak daarvan te worden vastgesteld’ klinkt wat wonderlijk indien deze richtlijn van toepassing verklaard wordt op een hoogbejaarde ernstig demente patiënt, met verscheidene cerebrovasculaire accidenten in de voorgeschiedenis, die wordt aangemeld voor overname van de zorg door een psychogeriatrisch verpleeghuis, nadat de verzorgende partner plotseling aan een myocardinfarct is bezweken. ‘Moet’ deze hoogbejaarde eerst nog een CT-scan of MRI ondergaan om de diagnose ‘vasculaire dementie’ te bevestigen, terwijl de huisarts op de hoogte is van de voorgeschiedenis (een stapsgewijze achteruitgang van het cognitief functioneren) en hij lateralisatieverschijnselen heeft gevonden bij lichamelijk onderzoek? ‘Moet’ bovendien eerst een aantal vitaminespiegels bij deze patiënt worden bepaald voordat de indicatiecommissie de indicatie voor verpleeghuiszorg kan afgeven, omdat anders niet voldaan is aan de consensusdiagnostiek?

Uitgaande van de gegeven beschrijving van de consensusdiagnostiek bij het dementiesyndroom en het onderzoek naar de mogelijke oorzaken, menen wij dat de huisarts als poortwachter de persoon is om alles overziend een schifting te maken van patiënten bij wie verdere analyse door een multidisciplinair gespecialiseerd team nodig is. Het is vaak niet zozeer van belang welke vorm van dementie er aan de orde is, als wel of deze differentiaaldiagnostische kennis nog enige bijdrage levert aan de prognose en (of) de kwaliteit van leven van de patiënt. Ons inziens kan de huisarts ruim driekwart van de matig tot ernstig gevorderde dementieën diagnosticeren. Deze kan ons inziens ook een belangrijke rol spelen bij het in kaart brengen van de zorgbehoefte van de patiënt en de mogelijkheden van de verzorgers om in deze behoefte te voorzien.1 De complexe casussen (vroegdiagnostiek, jongere patiënten, patiënten met een delier of depressie of problemen die voortvloeien uit gedrags- en persoonlijkheidsverandering) zou de huisarts voor nadere diagnostiek en optimale behandeling naar een multidisciplinair gespecialiseerd team kunnen verwijzen. Uit onderzoek van Walstra et al. bleek dat huisartsen patiënten bij wie zij een dementie vermoedden, zeer adequaat verwezen en dus diagnosticeerden.2 Als de huisarts dementiediagnostiek zelf verricht, meer dan nu het geval is en minder verwijst, worden de wachtlijsten voor regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG's) en psychiatrische poliklinieken bekort. Deze instellingen zouden zich dan sneller en intensiever kunnen richten op psychiatrische diagnostiek en behandeling van ouderen, inclusief diagnostiek, behandeling en begeleiding van de complexere psychiatrisch-geriatrische problemen.

Utrecht, september 1998,

Bij de patiënt in het enigszins karikaturale voorbeeld van de collegae De Reus en Harms zouden wij niet aandringen op verdere diagnostiek. De consensusrichtlijnen van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) zijn bedoeld voor de diagnostiek bij beginnende dementie. Hopelijk is bij de patiënt in het genoemde voorbeeld reeds bij het eerste cerebrovasculaire accident (CVA) diagnostiek verricht, vooral gericht op secundaire preventie.1

De richtlijnen zijn overigens terughoudend wat betreft de indicatie tot CT en MRI. Laboratoriumonderzoek is daarentegen bij alle patiënten met dementie geïndiceerd, omdat daarmee aandoeningen gevonden kunnen worden die klinisch niet altijd herkenbaar zijn en die tot behandeling kunnen leiden, soms resulterend in verbetering. Dat geldt ook voor ‘gewone’ patiënten met dementie: bejaarden met de ziekte van Alzheimer.2 Ook in de herziene Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)-standaard ‘Dementie’ wordt laboratoriumonderzoek aanbevolen, zij het met een iets ander pakket (wordt in 1999 gepubliceerd).

Wat betreft de rol van de huisarts: in de CBO-consensusrichtlijnen wordt gesteld dat de huisarts de regie op zich moet nemen met betrekking tot het in gang zetten van ziekte- en zorggerichte diagnostiek en het zoveel mogelijk integreren van de uitkomsten daarvan.