Beleidsverandering op grond van een ECG bij patiënten in de huisartspraktijk

Vlissingen, juni 1998,

In hun artikel schrijven Van Dijke et al. dat elektrocardiografie bij 40% van de geregistreerde gevallen het beleid van de huisarts verandert (1998:1383-7). Terecht merken zij daarbij op dat niet onderzocht werd of de beleidsveranderingen juist waren. Toch concluderen zij dat het ECG in de huisartspraktijk een goede aanvulling vormt op de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Deze conclusie kan dus niet uit dit onderzoek getrokken worden. Uiteraard zou het interessant zijn dit in een nieuwonderzoek wel na te gaan. Hierbij verdient het dan aanbeveling kritisch te kijken naar de kwaliteit van de ECG-interpretatie. Het gepubliceerde ECG is verkeerd beoordeeld: de Q-top in afleiding III is niet abnormaal en het vinden van een negatieve T-top in één van de afleidingen II, III en aVF mag niet leiden tot de conclusie ‘mogelijk onderwandinfarct’. Het getoonde ECG heeft dus ten onrechte tot een acute verwijzing geleid.

Alkmaar, juni 1998,

Van Dijke et al. laten zien dat beoordeling van 119 ECG's in 47 gevallen tot een ander beleid leidde en dat 26 patiënten die de huisarts had willen verwijzen, op grond van de uitslag van het ECG toch onder diens behandeling bleven. Minder verwijzen kan financiële en iatrogene schade besparen en kan derhalve een goed idee zijn. Toch voel ik mij met het geheel getalsmatig weinig gerust; ik ga hier in op drie aspecten.

Hypertensie was volgens tabel 2 bij 29 van de 119 patiënten als risicofactor bekend. Volgens dezelfde tabel worden ECG's gemaakt naar aanleiding van enkele gespecificeerde items, waarbij hypertensie niet separaat wordt vermeld, en onder het item ‘anders’ staan slechts 6 patiënten. In tabel 4 tonen de auteurs dat bij 10 van de 17 (?) patiënten met hypertensie de uitslag van het ECG reden vormde tot beleidsverandering. Misschien was dit goed, namelijk als bij gevonden criteria voor linkerventrikelhypertrofie alsnog therapie werd ingesteld of als de therapie werd verbeterd. Wanneer echter bij ontbreken van zulke criteria ook een minder actief beleid gevoerd werd, is dat een potentieel probleem wegens de weliswaar hoge specificiteit, maar beperkte sensitiviteit van het ECG voor hypertrofie.

Palpitaties kwamen voor bij 43 patiënten, terwijl 16 patiënten ritmestoornissen in de voorgeschiedenis hadden volgens tabel 2; in tabel 4 zien wij dat bij 10 van 21 patiënten bij wie wegens palpitaties het cardiogram werd gemaakt het beleid werd gewijzigd. Wat zijn dat voor ritmestoornissen? Genoemd worden atriumfibrilleren en andere; welke? Extrasystolie bij onderzoek en (of) anamnese zonder verdere aanknopingspunten zou eigenlijk zelden of nooit reden tot verwijzing moeten zijn, met of zonder ECG.

En dan pijn op de borst: ook hier geen exacte specificatie van de beleidsverandering. De klacht kwam voor bij 46 patiënten, was bij 13 reden tot het maken van het ECG, waarna 4 maal het beleid werd veranderd. Er zijn twee mogelijkheden: een cardiale origine werd weinig waarschijnlijk geacht, maar op basis van het ECG (getoond in de figuur) werd alsnog verwezen. Of dat ECG (acute) afwijkingen vertoont, is discutabel; de schade beperkt zich tot hooguit een verwijzing te veel, hetgeen binnen zekere grenzen onvermijdelijk zal blijven. Het tegenovergestelde echter: het bij een mogelijk verdacht verhaal geen verder onderzoek doen na een normaal bevonden ECG, is potentieel zó gevaarlijk dat op zo'n indicatie misschien beter helemaal geen ECG's gemaakt moeten worden. Kwam beleidsverandering in die richting ook voor? Tabel 3 toont dat bij 19 patiënten na een ECG besloten werd toch niet te verwijzen, maar dit gegeven werd weer niet gekoppeld aan de indicatie tot het maken van dit ECG.

Ik kan de conclusie van de auteurs onderschrijven dat het ECG een goede aanvulling kan zijn, maar door de manier waarop de cijfers gepresenteerd worden kan ik dat niet controleren. Het gaat er bovendien niet om of die ECG's nu meer of minder verwijzingen hebben opgeleverd, maar of het resulterende beleid tegen redelijke kosten de gezondheidszorg voor deze patiëntengroep ten goede kwam.

Utrecht, juli 1998,

Van den Berg stelt dat wij niet mogen concluderen dat het ECG in de huisartspraktijk een aanvulling vormt op de anamnese en het lichamelijk onderzoek omdat wij in ons onderzoek niet zijn nagegaan of de beleidsveranderingen naar aanleiding van het ECG terecht waren. Zoals in de beschouwing van ons artikel aangegeven is, hebben wij als maat voor de waarde van een ECG gekozen: de mate waarin dit toegevoegde diagnosticum aanleiding gaf tot beleidsveranderingen. Het doel van ons onderzoek was dus niet te beoordelen of huisartsen in staat zijn ECG's te beoordelen en evenmin of de beleidsverandering terecht was. Aangezien 40% van de gemaakte ECG's tot een beleidsverandering aanleiding gaf, is onze conclusie dat het ECG een toegevoegde waarde voor deze huisartsen had, gerechtvaardigd.

Het afgedrukte ECG is een voorbeeld van een ECG waarbij het beleid van een huisarts veranderde. Er is inderdaad discussie mogelijk of er sprake was van (acute) afwijkingen, maar dit ECG in combinatie met het klinisch beeld leidde ertoe dat de huisarts in overleg met de cardioloog (die het ECG per fax toegezonden had gekregen) besloot patiënte te verwijzen voor verder onderzoek. Natuurlijk blijft altijd het risico bestaan van een verwijzing te veel of te weinig. Helemaal te voorkomen is dit niet.

Wij danken Burgersdijk voor zijn opmerkzaamheid met betrekking tot de gepresenteerde getallen in tabel 4. In de tweede kolom staan verkeerde absolute getallen, waardoor de tekst niet meer overeenkomt met de gepresenteerde getallen in de tabel. De juiste tabel is opgenomen in de rubriek Verbeteringen in dit nummer.

In de groep met beleidsverandering bevonden zich 17 van de in totaal 29 patiënten met hypertensie (59%). Slechts bij 1 van hen werd het ECG gemaakt om linkerventrikelhypertrofie op te sporen, bij de anderen waren klachten aanleiding om het ECG te maken en werd hypertensie als risicofactor genoemd. Natuurlijk is het ECG minder sensitief dan echocardiografie om linkerventrikelhypertrofie op te sporen, maar dat wil niet zeggen dat men bij elke patiënt met hoge bloeddruk een echocardiogram moet vervaardigen teneinde het optimale beleid te bepalen.

Bij 21 van de 43 patiënten met palpitaties veranderde het beleid na het ECG. Opvallend was dat er vaak een sinusritme op het ECG te zien was terwijl men atriumfibrilleren had verwacht. Andere gevonden ritmestoornissen waren onder meer sinustachycardie, ‘non-sustained’ ventrikeltachycardie en een mogelijk Wolff-Parkinson-White-syndroom.

Bij pijn op de borst gaf het ECG 13 keer aanleiding tot beleidsverandering (28%). Geen enkele maal werd in deze groep acute ischemie vermoed; 2 keer werd aan angina pectoris gedacht, waarbij men van plan was respectievelijk de medicatie aan te passen en de patiënt naar de cardioloog te verwijzen. Bij het vinden van een normaal ECG werd besloten tot een ongewijzigd medicamenteus beleid. Het vinden van een normaal rust-ECG sluit angina pectoris natuurlijk niet uit en hierin schuilt inderdaad een potentieel gevaar als men besluit geen verder onderzoek te doen (wij kunnen natuurlijk niet beoordelen hoe sterk het vermoeden van angina pectoris was). In 2 gevallen waarin wel acute ischemie werd vermoed, veranderde het ECG het beleid niet. Er werden 2 patiënten volgens plan, en ondanks een normaal ECG, verwezen en de 3 patiënten bij wie op het ECG afwijkingen werden aangetroffen, werden zonder beleidsverandering met spoed verwezen. Het gebruik van het ECG in de huisartspraktijk dient, zoals wij ook eerder schreven, beperkt te worden tot niet-acute situaties.

Amsterdam, september 1998,

Bij hun artikel geven Van Dijke et al. een voorbeeld van een ECG op basis waarvan een patiënt werd verwezen (1998:1383-7). De beoordeling ervan is echter niet correct. Er is weliswaar een Q in afleiding III, maar deze voldoet niet aan de bekende infarctcriteria. Bovendien is er een verticale stand van de elektrische hartas en dat verklaart ook de kleine Q in aVF. Op een geïsoleerde Q in afleiding III kan men nooit de diagnose ‘onderwandinfarct’ stellen. Ook de negatieve T in afleiding III heeft hier geen betekenis, omdat dat slechts een gevolg is van het feit dat de T in aVF minder positief is dan de T in aVL.

Indien huisartsen ECG's beoordelen en bij afwijkingen patiënten verwijzen, bestaat het gevaar dat dit gebeurt op basis van een verkeerde inschatting. Het bij dit artikel gekozen ECG is daarom in meerdere opzichten ongelukkig. Navraag bij de redactie leerde dat het voorbeeld-ECG na aanvaarding in de bewerkingsfase is toegevoegd en daarom niet in de peer-reviewfase is beoordeeld. Het blijft zorgelijk dat een jonge vrouw ten onrechte als hartpatiënt is gestigmatiseerd. In mijn ervaring duurde het bij patiënten die werden verwezen wegens een ‘mogelijk’ infarct soms jaren om hen ervan te overtuigen dat er met hun hart niets aan de hand was, zo dit al lukte.