Elektrocardiografie en huisarts, een bron van zorg?

Rotterdam, maart 1988,

Het goed gedocumenteerde artikel van Van den Berg hebben wij met veel belangstelling gelezen (1988;444-7). Bij een aantal punten willen wij gaarne enkele kanttekeningen plaatsen. Er wordt onder meer gesteld, dat het (laten) maken van een ECG bij een patiënt met suspecte pijn op de borst tijdverlies betekent, maar dat hierop drie zelden voorkomende uitzonderingen bestaan. Als één daarvan wordt ‘niet kort geleden’ ontstane pijn op de borst genoemd. Wat verstaat de auteur onder ‘niet kort geleden’ en hoe suspect moet de pijn op de borst zijn, voordat er van tijdverlies gesproken kan worden?

Onderzoek in Rotterdam heeft aangetoond, dat er per jaar in Rotterdam ruim 29.000 huisarts-patiëntcontacten zijn, waarbij sprake is van recent ontstane of verergerde (minder dan vier weken) klachten van mogelijk cardiale origine.1Een beperkt aantal zal direct worden verwezen naar een ziekenhuis en worden opgenomen op een hartbewakingseenheid (1982: ruim 6500). Een deel zal bovendien slechts worden verwezen, omdat de huisarts zelf niet beschikt over aanvullende diagnostische mogelijkheden en niet omdat de huisarts in eerste instantie opname noodzakelijk vindt. Dan blijven er nog ruim 22.000 patiënten over, die niet in eerste instantie worden verwezen (per huisarts per jaar: 87). Bij een groot deel van deze patiëntengroep bestaat behoefte aan extra diagnostiek, waaronder een ECG. Voorwaar geen zelden voorkomende zaak dus.

Het is in dit verband goed op te merken dat, bij verdenking op een recent myocardinfarct, het maken van een ECG alleen onvoldoende informatie geeft, zoals in ons onderzoek is aangetoond.2 Dit zal gepaard moeten gaan met bepaling van serum-enzymen. Voor de duidelijkheid: wij onderschrijven ten volle dat patiënten met klachten, die typisch zijn voor een vers myocardinfarct, in het algemeen zo snel mogelijk voor transport naar en opname op een hartbewakingsafdeling dienen te worden verwezen, vooral als het tijdsbestek tussen het begin van klachten en onderzoek van de huisarts minder dan vier uur bedraagt. Voor deze groep patiënten is de kans op levenbedreigende ritmestoornissen relatief het grootst en zal, bij aanwezigheid van een myocardinfarct, door behandeling met thrombolytica de grootte van het infarct beperkt kunnen worden.

De praktijk leert echter dat de huisarts met een brede scala van klachten te maken krijgt, waarbij er in meer of mindere mate verdenking kan bestaan op een myocardinfarct. Het beschikbaar stellen van diagnostische hulp in de vorm van een beoordeeld ECG en uitslagen van serum-enzymen dezelfde dag geeft een gerichter verwijsbeleid, waarbij enerzijds onnodige opnames worden bespaard en anderzijds patiënten met een myocardinfarct juist wel worden opgenomen, zonder aantoonbaar gevaar als gevolg van eventuele vertraging in opname.23 Voorts zijn wij van mening, dat de huisarts niet zelf ECG's moet maken en ook niet moet beoordelen. Hij of zij kan beter andere, nuttiger zaken doen dan deze laboratoriumtechnieken zelf ter hand te nemen. De huisarts dient wel te kunnen beschikken over een deskundig beoordeeld ECG (door anderen gemaakt) en het is zijn taak om de uitslag in te passen in het klinische beeld, dat de patiënt biedt. Onderwijs aan huisartsen in opleiding moet hierop gericht zijn, en niet op het leren beoordelen van ECG's. De enige reden die wij zien voor de huisarts om een eigen ECG-apparaat te hebben, waaruit niet meer dan een ritmestrook behoeft te komen, is ter registratie van toevallig gevonden ritmestoornissen.

Vlissingen, mei 1988,

Wij zijn het erover eens, dat binnen 4 uur na het ontstaan van klachten, typisch voor een vers myocardinfarct, de patiënt in het algemeen met spoed moet worden opgenomen, voorlopig zonder ECG thuis. U stelt dat bij een groot deel van de patiënten (per huisarts per jaar: 87) met kort geleden ontstane of verergerde klachten van mogelijk cardiale origine, behoefte bestaat aan o.a. elektrocardiografie.

Uit het proefschrift van Brons blijkt echter dat het aanbieden van ECG-faciliteit voor deze indicatie leidt tot 4 aanvragen per huisarts per jaar, waarbij overigens een deel van deze huisartsen kon beschikken over een andere manier om een ECG te laten maken. Bij deze geselecteerde groep patiënten zijn geen negatieve en wel positieve gevolgen aantoonbaar. Het is dus mogelijk dat de indicatie tot het maken van een ECG bij genoemde groep patiënten ruimer gesteld zou moeten worden. Niet is echter aangetoond, dat dit ook bij zulke aantallen zinvol en veilig is.

U stelt dat in de huisartsenopleiding geleerd moet worden de beschrijving van een ECG in het klinische beeld te passen. Gaarne voeg ik hieraan toe, dat het stellen van de indicatie tot het (doen) verrichten van elektrocardiografie even belangrijk is. Het is te hopen dat dit een vast onderdeel van elke huisartsenopleiding wordt. Het lijkt me een taak van de Stichting Deskundigheidsbevordering Huisarten, waar nodig, huisartsen de gelegenheid te bieden zelf ECG's te leren interpreteren.

Slechts een ritmestrook is een magere vorm van diagnostiek. Zelf een 12-afleidingen-ECG maken is niet zoveel meer werk en geeft meer informatie (bijv. postextrasystolische T-topveranderingen).