Hoe lang antipsychoticaprofylaxe na een eerste schizofrene psychose?

Enschede, juli 1998,

Aan de hand van 4 casussen komen Van Harten en Hoek tot de conclusie dat de richtlijn van het consensusdocument (2 jaar onderhoudsbehandeling met antipsychotica na een eerste ‘schizofrene’ psychose) een goed houvast biedt, maar dat de weging van vele individuele factoren bepaalt in hoeverre die richtlijn wordt gevolgd (1998:1361-4). Het probleem met het consensusdocument is echter dat de richtlijnen daarvan niet zo vrijblijvend zijn als in de klinische les wordt voorgesteld: ze worden in hetdocument namelijk uitdrukkelijk gepresenteerd als minimumnormen voor een goede behandeling. Alleen als de behandelend arts zich expliciet kan verantwoorden, zou van deze minimumnorm afgeweken mogen worden. Ik wil erop wijzen dat de aanbevolen Nederlandse consensusrichtlijn in internationale context veel te streng is.

De effectiviteit van de consensusrichtlijn bij eerste psychosen is veel minder dan in de klinische les gesuggereerd wordt. De auteurs verwijzen naar de meta-analyse van Gilbert et al., waaruit zou blijken dat het percentage patiënten die een recidief krijgen tot eenderde wordt teruggebracht door onderhoudsbehandeling met antipsychotica. De effectiviteit van 2 jaar onderhoudsbehandeling bij eerste psychosen kan echter niet afgeleid worden uit de gegevens van Gilbert et al., die vooral betrekking hebben op onderhoudsmedicatie bij chronische patiënten. Overigens selecteerden Van Harten en Hoek de effectcijfers na 1 jaar en niet de minder gunstige cijfers na 2 jaar. Uit de beschikbare gegevens over het effect van onderhoudsmedicatie bij de specifieke groep patiënten met eerste psychosen blijkt dat de recidiefkans van deze patiënten die na opname 2 jaar antipsychotica gebruiken niet eens tot viervijfde gereduceerd wordt. Van de patiënten uit de placebogroep is het recidiefpercentage na 2 jaar 70 (uitersten: 42-74) versus 58 (58-82) bij de patiënten uit de antipsychoticagroep;1 dit is weliswaar statistisch significant, maar klinisch toch niet indrukwekkend.

De nadelen van de consensusrichtlijn zijn veel groter dan uit het artikel blijkt. Bij de nadelen moet men, behalve met de extrapiramidale bijwerkingen, ook rekening houden met de secundaire negatieve symptomen, de secundaire cognitieve stoornissen, de iatrogene depressie en de langdurige onzekerheid over de toekomst. Patiënten met een eerste psychose zijn gevoeliger voor deze nadelen. De initiatiefloosheid die patiënt A na 3 maanden vertoonde en de concentratieproblemen waar patiënt D na de psychose last van had, zouden kunnen verminderen en zelfs verdwijnen door het staken van de medicatie. Het is niet duidelijk in hoeverre dergelijke overwegingen een rol gespeeld hebben bij de uiteindelijke beslissingen (respectievelijk 5 en 2 jaar antipsychotica).

Met de in de klinische les gepresenteerde casussen kan vrijwel elke richtlijn verdedigd worden, van 3 maanden antipsychotica tot 5 jaar. Het verdient aanbeveling om als norm een echt minimum te kiezen, korter dan de consensusrichtlijn dus, en om de duur van deze periode te verlengen ‘bij weging van individuele factoren’. In de Verenigde Staten wordt voor de minimumduur van de antipsychotica na een eerste psychose bij schizofrenie volgens de Diagnostic and statistical manual of mental disorders(DSM-IV)-criteria respectievelijk 6 en 12 maanden aanbevolen,23 in Australië 6-9 maanden na een eerste psychose.4

Heerlen, juli 1998,

Wij bedanken collega Vlaminck voor zijn reactie over het begrip ‘richtlijn’ en over de minimale duur van de antipsychoticaprofylaxe na een eerste schizofrene psychose. De discussie over dit laatste punt is uitgebreid in het Tijdschrift voor Psychiatrie (1996 nr. 10 en 1997 nr. 1 en 4) aan de orde geweest; wij verwijzen de geïnteresseerde lezer hiernaar. In onze klinische les wordt aan de hand van de beschreven casussen de toepasbaarheid van het consensusdocument in de praktijk belicht. De casussen waren om didactische redenen zo gekozen dat een verschillende duur van de antipsychoticaprofylaxe volgt uit de argumentatie. Wij geven daarmee impliciet onze mening weer omtrent het hanteren van een richtlijn. Deze komt overeen met de visie van de Landelijke Specialisten Vereniging, die een richtlijn ziet als ‘een advies waarin de verworven wetenschappelijke inzichten en klinische ervaringen op adequate wijze tot uitdrukking komen . . .’ waaraan wordt toegevoegd dat ‘een consensus of consensusrichtlijn geen bindend karakter heeft’.1 De visie van Vlaminck op richtlijnen lijkt ons te dogmatisch. Een richtlijn is een advies en zowel het volgen als het afwijken van de richtlijn moet beargumenteerd gebeuren. Het volgen van een richtlijn moet geen automatisme zijn, maar dient juist een grotere bewustwording te geven van het beslissingsproces.1

Een probleem bij het bepalen van de duur van de antipsychoticaprofylaxe is dat door het ontbreken van predictoren niet te voorspellen valt wie wel of geen recidief zal krijgen.2 Daarom is het logisch om de individuele omstandigheden te betrekken bij de beslissing, bijvoorbeeld de door Vlaminck genoemde punten zoals secundaire negatieve symptomen. Soms wordt als alternatief voorgesteld om na herstel van de psychose de antipsychotica te staken en weer ermee te beginnen als er prodromen optreden. Dit heeft grote bezwaren, onder meer omdat psychosen vaak niet worden voorafgegaan door prodromen,3 en onderbrekingen in de behandeling van antipsychotica waarschijnlijk de kans op tardieve dyskinesie verhogen.4

Een ander bezwaar van Vlaminck was dat de gebruikte meta-analyse vooral betrekking had op chronisch psychiatrische patiënten, waarbij hij aangeeft dat de kans op een terugval mogelijk anders ligt bij patiënten na een eerste psychose.2 Hij haalt hiervoor het Northwick Park-onderzoek aan.5 Dit is opmerkelijk, want in dit onderzoek hebben patiënten met placebo significant vaker een terugval vergeleken met patiënten met antipsychotica. Dit wordt nog ondersteund door het enige andere gecontroleerde onderzoek bij patiënten na een eerste psychose; van de patiënten die na herstel van een eerste psychose een placebo kregen, had 41% een terugval binnen een jaar versus niemand van de groep die antipsychotica kreeg.6

Een belangrijke conclusie uit genoemde onderzoeken is dat de verschillen in de kans op terugval tussen de placebogroep en de groep die antipsychotica gebruikt vooral groot zijn in de eerste periode na het staken van de antipsychotica.25 Als echter na een jaar placebogebruik er geen terugval is geweest, is de kans om alsnog een terugval te krijgen gelijk aan de groep die met antipsychoticaprofylaxe een jaar aanvalsvrij was gebleven.2 5 Dat betekent dat bij een patiënt die na een schizofrene psychose zonder antipsychotica een jaar lang vrij van aanvallen blijft er geen noodzaak is om alsnog een profylaxe voor te stellen.

Wij concluderen dat zowel het Nederlandse consensusdocument (2 jaar antipsychoticaprofylaxe na een eerste schizofrene psychose) als de Amerikaanse richtlijn (1 jaar profylaxe) de arts vooral tot nadenken moet stimuleren, zodat deze beargumenteerd een keuze kan maken.