Samenvatting
Doel
Het vaststellen van de samenhang tussen de serumconcentratie van prostaatspecifiek antigeen (PSA) en de aanwezigheid van afwijkingen op een skelet- of CT-scan bij patiënten met een primair prostaatcarcinoom.
Opzet
Retrospectief.
Plaats
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.
Patiënten en methode
Van 440 patiënten met een prostaatcarcinoom zonder klinische tekenen van metastasen die in de periode januari 1990-december 1994 op de polikliniek Urologie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam, Ziekenhuis Gooi-Noord te Blaricum of Ziekenhuis De Heel te Zaandam werden gezien, werden de serum-PSA-waarden vergeleken met de bevindingen op de skelet- en de CT-scan. Wat de CT-scan betreft, werden alleen de gegevens uit het AMC en het Ziekenhuis Gooi-Noord geanalyseerd.
Resultaten
Er waren 76 patiënten met een positieve skeletscan (17,3) en 31 (van 337; 9,2) met een positieve CT-scan. Bij een hogere serumconcentratie van PSA waren de kansen op afwijkingen op een skeletscan of een CT-scan groter. Van de 85 patiënten met een PSA-waarde < 10 μg/l had geen patiënt een positieve skeletscan en 1 (van 73; 1) een positieve CT-scan; van de 180 patiënten met een PSA-waarde < 20 μg/l hadden er 4 (2,2) een positieve skeletscan en 2 (van 154; 1,3) een positieve CT-scan. Het T-stadium, de histologische gradering en de serumactiviteit van alkalische fosfatase leken niet van aanvullende waarde te zijn.
Conclusie
Gezien de lage frequentie van afwijkingen op een skelet- of een CT-scan bij lage PSA-waarden, lijkt het gerechtvaardigd voor stagering bij patiënten met een klinisch niet gemetastaseerd prostaatcarcinoom en een serum-PSA-waarde van < 20 μg/l, geen skelet- en CT-scan meer te adviseren.
artikel
Inleiding
Zie ook de artikelen op bl. 1116 en 1146.
Prostaatspecifiek antigeen (PSA) is een glycoproteïne dat voornamelijk in het cilinderepitheel van de prostaat geproduceerd wordt; het is een prostaatspecifieke marker. Een maligniteit in de prostaat kan tot een toegenomen productie en daardoor toegenomen lekkage van PSA naar het serum leiden, alwaar het voornamelijk in een aan eiwitten (?1-antichymotrypsine) gebonden vorm circuleert.1
Volgens de huidige richtlijnen van het Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA) wordt geadviseerd bij de klinische stagering van een primair prostaatcarcinoom bij een patiënt niet alleen de PSA-waarde en de activiteit van alkalische fosfatase (AF) te bepalen, maar ook onder andere een skeletscintigram en een CT-scan van het bekken te maken. Uit recente literatuur blijkt dat er een sterke samenhang bestaat tussen de PSA-waarde enerzijds en het aantoonbaar zijn van skeletmetastasen en (of) lymfogene metastasen anderzijds.2-8 De PSA-waarde bleek in een multivariate analyse zelfs de beste voorspeller van een positieve skeletscan in vergelijking met andere tumorvariabelen zoals T-stadium en gradering.3 Gezien mogelijke nationale en zelfs regionale verschillen zowel in de techniek van de PSA-bepaling als in de kwaliteit en de interpretatie van de diagnostiek, en gezien eventuele verschillen tussen de patiëntengroepen, leek het zinvol om die relatie ook voor de IKA-regio te analyseren. Mede op basis van die gegevens kunnen aangepaste richtlijnen voor stageringsonderzoek opgesteld worden, die naar verwachting beter zullen worden nageleefd.
patiënten en methoden
In dit retrospectieve multicentrische onderzoek werden patiënten opgenomen die in de periode januari 1990-december 1994 op de poliklinieken Urologie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam, Ziekenhuis Gooi-Noord te Blaricum en Ziekenhuis De Heel te Zaandam werden gezien omdat bij hen een primair gelokaliseerd prostaatcarcinoom werd vermoed. Patiënten werden tot het onderzoek toegelaten indien zij een histologisch bewezen maligniteit van de prostaat hadden en er klinisch geen metastasen werden vermoed. Exclusiecriteria waren een tweede maligniteit en eerdere behandeling van benigne prostaathyperplasie.
Er werd gezocht naar de samenhang tussen de PSA-waarde, de AF-waarde, het T-stadium en de histopathologische differentiatie, en de aanwezigheid van afwijkingen wijzend op metastasen op een Technetium-99m-skeletscan en een CT-scan. Gegevens hierover werden verzameld vanuit de medische dossiers.
De PSA-waarde werd bepaald met de technieken die in Nederland het gangbaarst zijn: Hybritech Tandem-E (Eli Lilly Hybritech, Nieuwegein) en Abbott IMX (Abbott, Amstelveen); de bepaling vond plaats binnen 1 maand voor de biopsie. Uit eerder vergelijkend onderzoek tussen beide tests bleek dat er een lineair verband tussen de verkregen PSA-waarden bestaat (PSAAbbottIMX = 0,86 × PSAHybritech 0,14; r = 0,98).910 Ter controle van de interassayvariabiliteit werden prospectief 39 monsters welke met Hybritech Tandem-E in het AMC bepaald waren en binnen het bereik van 0-50 ?g/l vielen, ook met Abbott IMX in het klinisch laboratorium van Ziekenhuis Gooi-Noord bepaald.
Naast de tumor kunnen ook prostaathyperplasie, prostatitis, lokale manipulatie (rectaal toucher, cystoscopie) en een recente ejaculatie invloed hebben op de hoogte van de serum-PSA-waarde en zelfs ras en leeftijd spelen een geringe rol.1112 Aangezien de door benigne afwijkingen veroorzaakte variaties voornamelijk binnen een PSA-bereik van 0-10 ?g/l liggen,12 werd niet voor deze factoren gecorrigeerd.
Bij de bepaling van de AF-waarde werd als bovengrens van de normaalwaarde 103 U/l aangehouden.
De tumor werd gestageerd volgens de TNM-classificatie en gegradeerd volgens de richtlijnen van de American Joint Commission: goed (G1), matig (G2) en slecht gedifferentieerd (G3).
Bij patiënten met een dubieuze skeletscan werd na gericht aanvullend röntgenonderzoek deze scan alsnog als positief of negatief afgegeven. De CT-scan werd positief genoemd indien één of meerdere pelviene klieren groter waren dan 1,5 cm; bij twijfel werd gericht aanvullend onderzoek gedaan (echografie en eventueel gerichte punctie). Aangezien in Ziekenhuis De Heel afwisselend werd gekozen voor lymfangiografie of CT-scan werden deze resultaten niet opgenomen in de CT-scananalyse.
resultaten
Van de 657 patiënten met een prostaatcarcinoom die in de onderzoeksperiode gezien werden, konden 440 in het onderzoek worden opgenomen (67). Redenen voor exclusie waren een tweede maligniteit bij 72 patiënten (11), een eerdere transurethrale prostaatresectie (TURP) of Millin-prostatectomie bij 47 patiënten (7,2), rugklachten bij 16 patiënten (2,4), het ontbreken van voldoende gegevens bij 74 patiënten (11,3) en overige redenen bij 8 patiënten (1,2). De geanalyseerde klinische kenmerken van de patiënten die aan het onderzoek deelnamen, staan vermeld in de tabel.
Interassayvariabiliteit
Van de 39 monsters waarvan het PSA met beide assays werd bepaald, was de berekende lineaire-regressielijn: PSAHybritech = 1,30 × PSAAbbottIMX 0,5 (r = 0,98). Dit resultaat blijkt niet statistisch significant verschillend van de eerder beschreven lineaire relaties tussen de Abbott-IMX-assay en de Hybritech-Tandem-E-assay.910 Alle PSAAbbottIMX-waarden werden volgens deze formule vervolgens omgerekend naar de PSAHybritech-waarde.
Interkliniekvariabiliteit
Volgens de Kolmogorov-Smirnov-analyse,13 waren de PSA-verdelingen van de patiënten met een positieve skeletscan niet statistisch significant verschillend in de drie ziekenhuizen. Analysen per ziekenhuispaar resulteerden in de volgende p-waarden: 0,604 (AMC-De Heel), 0,506 (AMC-Gooi-Noord) en 0,975 (De Heel-Gooi-Noord). De PSA-verdelingen van de patiënten met een negatieve skeletscan waren ook niet significant verschillend. Analysen per ziekenhuispaar resulteerden in de volgende p-waarden: 0,394 (AMC-De Heel), 0,14 (AMC-Gooi-Noord) en 0,393 (De Heel-Gooi-Noord). Op basis van deze resultaten konden de gegevens uit de drie ziekenhuizen gecombineerd worden.
Skeletscans
In de totale groep van 440 patiënten hadden 76 (17,3) een positieve skeletscan: 21 in het AMC (8), 28 in Ziekenhuis Gooi-Noord (28) en 27 in Ziekenhuis De Heel (32). De mediane serum-PSA-waarde van de groep patiënten met een positieve skeletscan (145 ?g/l) was hoger dan die van de groep patiënten met een negatieve skeletscan (21,2 ?g/l). Figuur 1 laat het cumulatieve percentage positieve, respectievelijk negatieve skeletscans zien als functie van de PSA-waarde. De geobserveerde percentages positieve skeletscans per PSA-interval met betrouwbaarheidsintervallen zijn in figuur 2 weergegeven. Bij een PSA-waarde tussen de 10 en 20 ?g/l en tussen de 20 en 30 ?g/l waren de percentages respectievelijk 4,2 en 3,9. Boven de 30 ?g/l nam de kans op een positieve scan duidelijk toe (23). De kans op een positieve skeletscan hing ook samen met het klinische T-stadium en de histologische gradering. Voor cT1, cT2, cT3 en cT4 was deze kans respectievelijk 4, 6, 25 en 70. Voor goed, matig en slecht gedifferentieerde tumoren was deze kans respectievelijk 6, 12 en 36.
CT-scans
Van de 337 geanalyseerde CT-scans van de 356 patiënten in het AMC en in Ziekenhuis Gooi-Noord werden er 31 positief bevonden (9,2). Van de 19 patiënten bij wie geen CT-scan gemaakt werd, hadden er 10 reeds een positieve skeletscan (allen met een PSA-waarde > 20 ?g/l). De mediane PSA-waarde van patiënten met een positieve CT-scan (152 ?g/l) was hoger dan die van patiënten met een negatieve CT-scan (19,4 ?g/l). Het cumulatieve percentage positieve respectievelijk negatieve CT-scans als functie van de PSA-waarde laat een lineair verband zien dat bijna identiek is aan dat tussen de skeletscans en de PSA-waarde (zie figuur 1). Voor de PSA-intervallen 0-9 ?g/l, 10-19 ?g/l, 20-29 ?g/l, 30-39 ?g/l, 40-49 ?g/l en ? 50 ?g/l was het percentage positieve CT-scans respectievelijk 1,4, 1,2, 5,2, 4,5, 9 en 24. Ook hier was er een duidelijke samenhang met het klinische T-stadium. Voor T1, T2, T3 en T4 was deze kans respectievelijk 1, 3, 15 en 32. Voor goed, matig en slecht gedifferentieerde tumoren echter was deze kans respectievelijk 19, 10 en 3. Van de 31 patiënten met een positieve CT-scan hadden er 13 ook een positieve skeletscan.
Er waren 12 patiënten met een verhoogde AF-waarde, van wie er 1 (8) een positieve skeletscan had. Van de overige 168 patiënten met een normale AF-waarde hadden er 3 (2) een positieve skeletscan.
Er waren 85 patiënten met een PSA-waarde
Er waren 180 patiënten met een PSA-waarde
beschouwing
Verscheidene onderzoekers hebben gewezen op een verband tussen de serum-PSA-waarde enerzijds en de kans op positieve bevindingen bij skelet- en CT-scans anderzijds bij de stagering van prostaatcarcinoom. In de onderzoeken varieerde de kans op een positieve skeletscan bij PSA-waarden onder de 10 ?g/l en 20 ?g/l van 0 tot 3,4 respectievelijk 0 tot 7, waarbij met name de kleinere onderzoeken de hogere percentages lieten zien.24-8 Het hier beschreven onderzoek bevestigt dit verband voor de IKA-regio: bij een PSA-waarde
Er was een opvallend verschil tussen het aantal positieve skeletscans in het AMC (8) en in de andere ziekenhuizen (30). Wat de samenhang tussen de PSA-waarde en de skeletscanbevinding betreft, was er echter geen statistisch significant verschil tussen de centra. In discussies met de behandelend urologen rees het vermoeden dat de ‘patient delay’ bij patiëntengroepen in de perifere klinieken groter was.
Wat de stagering met de CT-scan aangaat, dient vermeld te worden dat een positieve scan (klier > 1,5 cm) in dit onderzoek vaak niet pathologisch bevestigd werd; de klier kon dus ook nog door andere oorzaken vergroot zijn geweest (bijvoorbeeld door een infectie). De CT-scan heeft hierdoor slechts een matige sensitiviteit voor het diagnosticeren van pathologische klieren (0-78).1415 Huncharek en Muscat vonden slechts 1,2 positieve CT-scans bij een PSA-waarde 4 en Levran et al. 0.7 Het betrouwbaarste onderzoek voor de bepaling van de lymfklierstatus blijft een pelviene lymfklierdissectie; als die uitgevoerd wordt, kan een CT-scan geheel achterwege blijven. Bij patiënten die niet voor een lymfadenectomie in aanmerking komen, lijkt het achterwege laten van een CT-scan verantwoord bij een PSA-waarde onder de 20 ?g/l, en zelfs een ondergrens van 50 ?g/l is goed te verdedigen.
Het achterwege laten van aanvullende skeletscintigrafie en van een CT-scan bij een PSA-waarde 16
Naast een verminderde belasting voor de patiënt en ziekenhuis levert het beperken van de stagering ook een verkorting op van het tijdsinterval tussen de diagnose en de therapie.
De AF-bepaling bleek in de groep met lage PSA-waarden van weinig aanvullende waarde. Het aantal patiënten met een verhoogde AF-waarde was echter klein. In afhankelijkheid van de hoogte van deze waarde zal de indicatie voor een skeletscan toch overwogen kunnen worden. De mogelijkheid om AF-botfracties te bepalen kan daar in de toekomst wellicht meer specificatie in aanbrengen.
Wij danken Th.F.van Weel, uroloog in Ziekenhuis De Heel te Zaandam, voor zijn bijdrage aan het onderzoek.
Literatuur
Lilja H, Christensson A, Dahlen U, Matikainen MT, NilssonO, Pettersson K, et al. Prostate-specific antigen in serum occurspredominantly in complex with alpha 1-antichymotrypsin. Clin Chem1991;37:1618-25.
Oesterling JE. Using prostate-specific antigen toeliminate unnecessary diagnostic tests: significant worldwide economicimplications. Urology 1995;46(3 Suppl A):26-33.
Chybowski FM, Keller JJ, Bergstralh EJ, Oesterling JE.Predicting radionuclide bone scan findings in patients with newly diagnosed,untreated prostate cancer: prostate specific antigen is superior to all otherclinical parameters. J Urol 1991;145:313-8.
Huncharek M, Muscat J. Serum prostate-specific antigen asa predictor of radiographic staging studies in newly diagnosed prostatecancer. Cancer Invest 1995;13:31-5.
Miller PD, Eardley I, Kirby RS. Prostate specific antigenand bone scan correlation in the staging and monitoring of patients withprostatic cancer. Br J Urol 1992;70:295-8.
Vijayakumar V, Vijayakumar S, Quadri SF, Blend MJ. Canprostate-specific antigen levels predict bone scan evidence of metastases innewly diagnosed prostate cancer? Am J Clin Oncol 1994;17:432-6.
Levran Z, Gonzalez JA, Diokno AC, Jafri SZ, Steinert BW.Are pelvic computed tomography, bone scan and pelvic lymphadenectomynecessary in the staging of prostatic cancer? Br J Urol1995;75:778-81.
Kemp PM, Maguire GA, Bird NJ. Which patients withprostatic carcinoma require a staging bone scan? Br J Urol1997;79:611-4.
Oesterling JE, Moyad MA, Wright jr GL, Beck GR. Ananalytical comparison of the three most commonly used prostate-specificantigen assays: Tandem-R, Tandem-E and IMX. Urology 1995;46:524-32.
Bangma ChH, Blijenberg BG, Schröder FH.Variabiliteit van uitslagen van prostaatspecifiek antigeen met 6bepalingsmethoden. Ned TijdschrGeneeskd 1994;138:813-7.
Morgan TO, Jacobsen SJ, McCarthy WF, Jacobson DJ, McLeodDG, Moul JW. Age-specific reference ranges for prostate-specific antigen inblack men. N Engl J Med 1996;335:304-10.
Glenski WJ, Klee GG, Bergstralh EJ, Oesterling JE.Prostate-specific antigen: establishment of the reference range for theclinically normal prostate gland and the effect of digital rectalexamination, ejaculation, and time on serum concentrations. Prostate1992;21:99-10.
Siegel S, Castellan jr NJ. Nonparametric statistics forthe behavioural sciences. 2nd ed. New York: McGraw-Hill,1988:144-51.
Flanigan RC, Mohler JL, King CT, Atwell JR, Umer MA, LohFK. Preoperative lymph node evaluation in prostatic cancer patients who aresurgical candidates: the role of lymphangiography and computerized tomographyscanning with directed fine needle aspiration. J Urol1985;134:84-7.
Oyen RH, Poppel HP van, Ameye FE, Voorde WA van de, BaertAL, Baert LV. Lymph node staging of localized prostatic carcinoma with CT andCT-guided fine-needle aspiration biopsy: prospective study of 285 patients.Radiology 1994;190:315-22.
Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Basler JW. Detectionof organ-confined prostate cancer is increased through prostate specificantigen-based screening. JAMA 1993;270:948-54.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, mei 1998,
De analyse van Hoefman et al. van de verschillen in de kwaliteit en de interpretatie van de diagnostiek van het stadiëren van een prostaatcarcinoom behoeft, wat betreft de bespreking van het CT-scanonderzoek, enige nuancering (1998:1142-6). (a) Dat er weinig afwijkingen worden gevonden bij het CT-scanonderzoek kan ook tot de conclusie leiden dat de gevoeligheid van het onderzoek verbeterd dient te worden. (b) De sensitiviteit (0-78%) is niet matig omdat klieren door een andere oorzaak vergroot kunnen zijn (specificiteit), maar omdat metastasen aanwezig zijn in niet-vergrote lymfeklieren. (c) Het criterium voor een positieve lymfeklier (> 1,5 cm) is te ruim. Wij beschouwen een ronde klier van 8 mm als pathologisch (sensitiviteit: 60%).1 In een aangehaald artikel wordt een asymmetrische klier van 6 mm als pathologisch beschouwd (sensitiviteit: 78%).2 (d) Het is inderdaad niet zinvol een CT-onderzoek te verrichten als toch een klierdissectie plaatsvindt. Het doel van het CT-onderzoek is echter juist een onnodige operatie te voorkomen. (e) Om te voorkomen dat ten onrechte afgezien wordt van een curatieve therapie, moet een positieve uitslag door middel van biopsie bevestigd worden. (f) De economische evaluatie is te summier om conclusies over het gebruik van CT te trekken. De doelmatigheid hangt zowel af van de a-priorikans op het hebben van lymfogene metastasen als van de sensitiviteit van het onderzoek.3 Op grond van eigen resultaten acht ik stageren met het ‘duurdere’ MRI-onderzoek (inclusief T-stadium) zinvol bij een PSA-waarde van > 10 μg/l.
Ik juich de inspanningen toe die worden verricht om tot een zo doelmatig mogelijk gebruik van dure diagnostische technieken te komen. Aangezien zoveel mogelijk gestreefd moet worden naar een synthese en integratie van medisch-specialistische kennis en omdat dit artikel voor een niet onbelangrijk deel de radiodiagnostiek betreft, had een radiologische bijdrage het artikel inhoudelijk sterker gemaakt.
Jager GJ, Barentsz JO, Oosterhof GO, Witjes JA, Ruijs SJH. Pelvic adenopathy in prostatic and urinary bladder carcinoma: MR imaging with a three-dimensional TI-weighted magnetization-prepared rapid gradient-echo sequence. Am J Roentgenol 1996;167:1503-7.
Oyen RH, Poppel HP van, Ameye FE, Voorde WA van de, Baert AL, Baert LV. Lymph node staging of localized prostatic carcinoma with CT and CT-guided fine-needle aspiration biopsy: prospective study of 285 patients. Radiology 1994;190:315-22.
Wolf jr JS, Cher M, Dall'era M, Presti jr JC, Hricak H, Carroll PR. The use and accuracy of cross-sectional imaging and fine needle aspiration cytology for detection of pelvic lymph node metastases before radical prostatectomy. J Urol 1995;153(3 Pt 2):993-9.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juli 1998,
Wij danken collega Jager voor zijn commentaar. Hij stelt dat de bespreking van het CT-onderzoek op een aantal punten nuancering behoeft.
Alvorens op deze punten in te gaan, willen wij graag benadrukken dat ons onderzoek naar de waarde van het stageringsonderzoek retrospectief was en tot doel had te komen tot een richtlijn voor klinisch handelen. Ons onderzoek heeft betrekking op de resultaten van stageringsonderzoek zoals die in een periode van 4 jaar in de verschillende ziekenhuizen in onze regio in de klinische praktijk werden verkregen. Op basis van deze gegevens kon een klinisch onderbouwde richtlijn opgesteld worden.
(a) Het is juist dat op grond van onze resultaten ook kan worden geconcludeerd dat een hogere gevoeligheid van het CT-onderzoek (met behoud van de specificiteit) gewenst is. Dit was echter niet het doel van ons onderzoek. (b) Dat metastasen ook voorkomen in niet-vergrote klieren en dan met beeldvorming niet als zodanig kunnen worden herkend, is juist. Zoals beschreven, kan een klierdissectie dit ondervangen. (c) Het door ons gebruikte criterium dat een lymfeklier als pathologisch wordt beschouwd bij een diameter van 1,5 cm, is voor discussie vatbaar. Het voordeel van dit ruime criterium is dat het de interpretatie van het CT-onderzoek minder kritisch maakt en dat het een geringere variatie tussen waarnemers geeft. Daarmee is het in de dagelijkse klinische praktijk voor een regio met diverse ziekenhuizen goed bruikbaar (zie ook punt e).
Vanzelfsprekend kan in een centrum dat over veel expertise en (of) technische mogelijkheden beschikt een scherper criterium worden aangehouden. Een dergelijk scherp criterium kan echter niet direct maatgevend zijn als richtlijn voor algemeen klinisch handelen. Uiteraard is het zo dat de sensitiviteit zal toenemen als het criterium voor het pathologisch zijn scherper wordt gesteld (8 mm of 6 mm), maar dit zal ten koste gaan van de specificiteit. Ook moet worden verwacht dat de variatie tussen waarnemers dan zal toenemen.
In hun onderzoek komen Jager et al. tot een sensitiviteit van 60% voor klieren > 8 mm. Het betreft hier echter stagering in een prospectief MRI-onderzoek in een academische setting met behulp van driedimensionale beeldvorming, waarbij de beoordeling plaatsvond op een werkstation. Dit mag ons inziens niet zonder meer worden vergeleken met het in diverse ziekenhuizen routinematig verricht CT-onderzoek. Of een dergelijke driedimensionale MRI-techniek in de toekomst de standaard wordt bij de stagering, zal afhangen van verder onderzoek, inclusief een kosten-batenanalyse.
(d en e) Wij zijn het eens met Jager waar hij stelt dat een radiologisch verdachte klier door middel van biopsie, casu quo cytologische punctie, bevestigd moet worden alvorens op grond daarvan af te kunnen zien van curatieve therapie. Hoe kleiner echter de verdachte klieren (< 1,5 cm) hoe moeilijker dit te verwezenlijken zal zijn.
(f) Bij het komen tot richtlijnen voor klinisch handelen dienen kosten en baten tegen elkaar te worden afgewogen. Daarom hebben wij enig inzicht, zij het summier, in de kosten willen geven. De door ons voorgestelde grenswaarde voor prostaatspecifiek antigeen (PSA), onder welke de routinematige aanvraag van CT-onderzoek achterwege kan blijven, werd mede bepaald door de cumulatieve verdeling van negatieve CT-uitslagen ten opzichte van de positieve scans over het PSA-bereik (zie figuur 1 in ons artikel) en de hieruit volgende te verwachten kostenbesparing. Met Jager juichen wij iedere inspanning toe die tot een zo doelmatig mogelijk gebruik van dure diagnostische technieken leidt.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, augustus 1998,
Omdat mijn boodschap niet goed is overgekomen wil ik bij dezen terugkomen op de reactie van Hulshof (1998:1835) op mijn ingezonden brief (1998:1835) naar aanleiding van het artikel van Hoefman et al. (1998:1142-6).
Mijn brief schreef ik omdat ik vond dat het radiodiagnostische gedeelte niet goed onderzocht en beschreven was. De auteurs vermelden dat zij, gezien mogelijke verschillen zowel in de techniek van de prostaatspecifiek-antigeen(PSA)-bepaling als in de kwaliteit en de interpretatie van de diagnostiek, het zinvol vonden om die relatie ook voor de regio van het Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA) te analyseren. In tegenstelling tot de PSA-bepaling (interassayvariabiliteit, interkliniekvariabiliteit) wordt de gebruikte CT-techniek (al of niet spiraal-CT, snedendikte, interval, contraststof, interobservervariatie) niet geanalyseerd. Ik leid hieruit af dat geen retrospectieve herbeoordeling van de scans heeft plaatsgevonden. Evenmin is getoetst of het criterium van 15 mm inderdaad gebruikt is. Hieruit concludeer ik dat het gebruikte CT-onderzoek in het geheel niet geanalyseerd is.
De redenering dat de conclusie betreffende de wenselijkheid van een hogere gevoeligheid wel juist is, maar niet getrokken wordt omdat deze niet strookt met het doel van het onderzoek, kan ik niet volgen.
Ik constateerde een fout, te weten: ‘[. . .] een positieve scan (klier > 1,5 cm) [. . .] kon dus ook nog door andere oorzaken vergroot zijn geweest [. . .]. De CT-scan heeft hierdoor slechts een matige sensitiviteit [. . .] (0-78%).’ De stelling betreft de specificiteit, maar de percentages betreffen de sensitiviteit. Een correctie was op zijn plaats geweest.
De suggestie dat scherpere criteria alleen mogelijk zijn in academische centra en leiden tot een onacceptabele verlaging van de specificiteit blijkt niet uit de literatuur. Oyen et al. (6 mm) behaalden een specificiteit van 97% en in combinatie met punctie zelfs 100%.1 Vinnicombe et al. doen op grond van onderzoek bij normale patiënten de aanbeveling om lymfklieren, afhankelijk van hun lokalisatie in het kleine bekken, vanaf 7 mm pathologisch te noemen.2
Hulshof gaat niet in op mijn opmerking dat een radiologische bijdrage het artikel sterker had gemaakt. Ik ben van mening dat een goede samenwerking tussen aanvragers en radiologen essentieel is voor een optimaal gebruik van radiodiagnostische technieken en dat de expertise van radiologen betrokken moet worden bij besprekingen die betrekking hebben op de indicatie, interpretatie en kwaliteit van het radiodiagnostisch onderzoek.
Oyen RH, Poppel HP van, Ameye FE, Voorde WA van de, Baert AL, Baert LV. Lymph node staging of localized prostatic carcinoma with CT and CT-guided fine-needle aspiration biopsy: prospective study of 285 patients. Radiology 1994;190:315-22.
Vinnicombe SJ, Norman AR, Nicolson V, Husband JE. Normal pelvic lymph nodes: evaluation with CT after bipedal lymphangiography. Radiology 1995;194:349-55.