De samenhang tussen de serumconcentratie van prostaatspecifiek antigeen en de skelet- en CT-scan bij de stagering van primair prostaatcarcinoom

Nijmegen, mei 1998,

De analyse van Hoefman et al. van de verschillen in de kwaliteit en de interpretatie van de diagnostiek van het stadiëren van een prostaatcarcinoom behoeft, wat betreft de bespreking van het CT-scanonderzoek, enige nuancering (1998:1142-6). (a) Dat er weinig afwijkingen worden gevonden bij het CT-scanonderzoek kan ook tot de conclusie leiden dat de gevoeligheid van het onderzoek verbeterd dient te worden. (b) De sensitiviteit (0-78%) is niet matig omdat klieren door een andere oorzaak vergroot kunnen zijn (specificiteit), maar omdat metastasen aanwezig zijn in niet-vergrote lymfeklieren. (c) Het criterium voor een positieve lymfeklier (> 1,5 cm) is te ruim. Wij beschouwen een ronde klier van 8 mm als pathologisch (sensitiviteit: 60%).1 In een aangehaald artikel wordt een asymmetrische klier van 6 mm als pathologisch beschouwd (sensitiviteit: 78%).2 (d) Het is inderdaad niet zinvol een CT-onderzoek te verrichten als toch een klierdissectie plaatsvindt. Het doel van het CT-onderzoek is echter juist een onnodige operatie te voorkomen. (e) Om te voorkomen dat ten onrechte afgezien wordt van een curatieve therapie, moet een positieve uitslag door middel van biopsie bevestigd worden. (f) De economische evaluatie is te summier om conclusies over het gebruik van CT te trekken. De doelmatigheid hangt zowel af van de a-priorikans op het hebben van lymfogene metastasen als van de sensitiviteit van het onderzoek.3 Op grond van eigen resultaten acht ik stageren met het ‘duurdere’ MRI-onderzoek (inclusief T-stadium) zinvol bij een PSA-waarde van > 10 μg/l.

Ik juich de inspanningen toe die worden verricht om tot een zo doelmatig mogelijk gebruik van dure diagnostische technieken te komen. Aangezien zoveel mogelijk gestreefd moet worden naar een synthese en integratie van medisch-specialistische kennis en omdat dit artikel voor een niet onbelangrijk deel de radiodiagnostiek betreft, had een radiologische bijdrage het artikel inhoudelijk sterker gemaakt.

Amsterdam, juli 1998,

Wij danken collega Jager voor zijn commentaar. Hij stelt dat de bespreking van het CT-onderzoek op een aantal punten nuancering behoeft.

Alvorens op deze punten in te gaan, willen wij graag benadrukken dat ons onderzoek naar de waarde van het stageringsonderzoek retrospectief was en tot doel had te komen tot een richtlijn voor klinisch handelen. Ons onderzoek heeft betrekking op de resultaten van stageringsonderzoek zoals die in een periode van 4 jaar in de verschillende ziekenhuizen in onze regio in de klinische praktijk werden verkregen. Op basis van deze gegevens kon een klinisch onderbouwde richtlijn opgesteld worden.

(a) Het is juist dat op grond van onze resultaten ook kan worden geconcludeerd dat een hogere gevoeligheid van het CT-onderzoek (met behoud van de specificiteit) gewenst is. Dit was echter niet het doel van ons onderzoek. (b) Dat metastasen ook voorkomen in niet-vergrote klieren en dan met beeldvorming niet als zodanig kunnen worden herkend, is juist. Zoals beschreven, kan een klierdissectie dit ondervangen. (c) Het door ons gebruikte criterium dat een lymfeklier als pathologisch wordt beschouwd bij een diameter van 1,5 cm, is voor discussie vatbaar. Het voordeel van dit ruime criterium is dat het de interpretatie van het CT-onderzoek minder kritisch maakt en dat het een geringere variatie tussen waarnemers geeft. Daarmee is het in de dagelijkse klinische praktijk voor een regio met diverse ziekenhuizen goed bruikbaar (zie ook punt e).

Vanzelfsprekend kan in een centrum dat over veel expertise en (of) technische mogelijkheden beschikt een scherper criterium worden aangehouden. Een dergelijk scherp criterium kan echter niet direct maatgevend zijn als richtlijn voor algemeen klinisch handelen. Uiteraard is het zo dat de sensitiviteit zal toenemen als het criterium voor het pathologisch zijn scherper wordt gesteld (8 mm of 6 mm), maar dit zal ten koste gaan van de specificiteit. Ook moet worden verwacht dat de variatie tussen waarnemers dan zal toenemen.

In hun onderzoek komen Jager et al. tot een sensitiviteit van 60% voor klieren > 8 mm. Het betreft hier echter stagering in een prospectief MRI-onderzoek in een academische setting met behulp van driedimensionale beeldvorming, waarbij de beoordeling plaatsvond op een werkstation. Dit mag ons inziens niet zonder meer worden vergeleken met het in diverse ziekenhuizen routinematig verricht CT-onderzoek. Of een dergelijke driedimensionale MRI-techniek in de toekomst de standaard wordt bij de stagering, zal afhangen van verder onderzoek, inclusief een kosten-batenanalyse.

(d en e) Wij zijn het eens met Jager waar hij stelt dat een radiologisch verdachte klier door middel van biopsie, casu quo cytologische punctie, bevestigd moet worden alvorens op grond daarvan af te kunnen zien van curatieve therapie. Hoe kleiner echter de verdachte klieren (< 1,5 cm) hoe moeilijker dit te verwezenlijken zal zijn.

(f) Bij het komen tot richtlijnen voor klinisch handelen dienen kosten en baten tegen elkaar te worden afgewogen. Daarom hebben wij enig inzicht, zij het summier, in de kosten willen geven. De door ons voorgestelde grenswaarde voor prostaatspecifiek antigeen (PSA), onder welke de routinematige aanvraag van CT-onderzoek achterwege kan blijven, werd mede bepaald door de cumulatieve verdeling van negatieve CT-uitslagen ten opzichte van de positieve scans over het PSA-bereik (zie figuur 1 in ons artikel) en de hieruit volgende te verwachten kostenbesparing. Met Jager juichen wij iedere inspanning toe die tot een zo doelmatig mogelijk gebruik van dure diagnostische technieken leidt.

Nijmegen, augustus 1998,

Omdat mijn boodschap niet goed is overgekomen wil ik bij dezen terugkomen op de reactie van Hulshof (1998:1835) op mijn ingezonden brief (1998:1835) naar aanleiding van het artikel van Hoefman et al. (1998:1142-6).

Mijn brief schreef ik omdat ik vond dat het radiodiagnostische gedeelte niet goed onderzocht en beschreven was. De auteurs vermelden dat zij, gezien mogelijke verschillen zowel in de techniek van de prostaatspecifiek-antigeen(PSA)-bepaling als in de kwaliteit en de interpretatie van de diagnostiek, het zinvol vonden om die relatie ook voor de regio van het Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA) te analyseren. In tegenstelling tot de PSA-bepaling (interassayvariabiliteit, interkliniekvariabiliteit) wordt de gebruikte CT-techniek (al of niet spiraal-CT, snedendikte, interval, contraststof, interobservervariatie) niet geanalyseerd. Ik leid hieruit af dat geen retrospectieve herbeoordeling van de scans heeft plaatsgevonden. Evenmin is getoetst of het criterium van 15 mm inderdaad gebruikt is. Hieruit concludeer ik dat het gebruikte CT-onderzoek in het geheel niet geanalyseerd is.

De redenering dat de conclusie betreffende de wenselijkheid van een hogere gevoeligheid wel juist is, maar niet getrokken wordt omdat deze niet strookt met het doel van het onderzoek, kan ik niet volgen.

Ik constateerde een fout, te weten: ‘[. . .] een positieve scan (klier > 1,5 cm) [. . .] kon dus ook nog door andere oorzaken vergroot zijn geweest [. . .]. De CT-scan heeft hierdoor slechts een matige sensitiviteit [. . .] (0-78%).’ De stelling betreft de specificiteit, maar de percentages betreffen de sensitiviteit. Een correctie was op zijn plaats geweest.

De suggestie dat scherpere criteria alleen mogelijk zijn in academische centra en leiden tot een onacceptabele verlaging van de specificiteit blijkt niet uit de literatuur. Oyen et al. (6 mm) behaalden een specificiteit van 97% en in combinatie met punctie zelfs 100%.1 Vinnicombe et al. doen op grond van onderzoek bij normale patiënten de aanbeveling om lymfklieren, afhankelijk van hun lokalisatie in het kleine bekken, vanaf 7 mm pathologisch te noemen.2

Hulshof gaat niet in op mijn opmerking dat een radiologische bijdrage het artikel sterker had gemaakt. Ik ben van mening dat een goede samenwerking tussen aanvragers en radiologen essentieel is voor een optimaal gebruik van radiodiagnostische technieken en dat de expertise van radiologen betrokken moet worden bij besprekingen die betrekking hebben op de indicatie, interpretatie en kwaliteit van het radiodiagnostisch onderzoek.