Samenvatting
De Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) heeft richtlijnen opgesteld voor empirische antimicrobiële therapie in het ziekenhuis bij volwassen patiënten met pneumonie.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen thuis opgelopen pneumonie en nosocomiale pneumonie vanwege de verschillen in micro-organismen en resistentiepatronen.
Binnen deze twee categorieën vindt nog verdere indeling plaats, waarbij aan de hand van de te verwachten verwekkers een keuze wordt gemaakt voor de empirische antibiotische behandeling. Zo gaat het bij een thuis opgelopen pneumonie meestal om Streptococcus pneumoniae, te behandelen met benzylpenicilline of amoxicilline. Bij een nosocomiale pneumonie is er een verschil in aanpak tussen een pneumonie die wel en een die niet op de intensive-careafdeling is ontstaan.
Het beperken van resistentieontwikkeling krijgt een belangrijke plaats toebedeeld. Daarbij is het van belang de therapie te ‘stroomlijnen’, waarmee wordt bedoeld het aanpassen ervan (onder meer het kiezen van een antibioticum met een zo smal mogelijk spectrum) na het bekend worden van de verwekker.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Alkmaar, mei 1998,
Het opstellen van richtlijnen van antimicrobiële therapie bij de verschillende categorieën lagereluchtweginfecties door de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) is een stimulerend initiatief (1998:952-6). Desalniettemin is het teleurstellend dat de Nederlandse Vereniging van Longziekten en Tuberculose (NVALT) niet op de hoogte is gebracht van de activiteiten van de SWAB-commissie. In het artikel wordt er wel gerefereerd aan zusterverenigingen van de NVALT zoals de American ThoracicSociety, de Canadian Thoracic Society en de British Society. Binnen de NVALT zijn er verschillende deskundige longartsen die een zinvolle bijdrage aan de inhoudelijke discussie van het document hadden kunnen leveren. In de praktijk zijn het toch met name de longartsen die patiënten met ‘community-acquired’ pneumonie (CAP), nosocomiale pneumonie, bacteriële exacerbaties van chronisch obstructieve longziekte en andere vormen van respiratoire infecties behandelen en zij zijn dus de belangrijkste doelgroep om de genoemde richtlijnen te implementeren. Daarom is het onzes inziens spijtig dat de NVALT niet betrokken is geweest bij de totstandkoming en de beoordeling van de genoemde richtlijnen.
Inhoudelijk zijn er bij het artikel van Van Kasteren et al. enkele kanttekeningen te maken.
Behalve de Gram-kleuring van sputum worden andere vormen van vroegdiagnostiek zoals pneumokokkenantigeendetectie (sputum, pleuravocht), immunofluorescentie van Legionella-antigeen (sputum) en latexagglutinatie van Legionella-antigeen (urine) buiten beschouwing gelaten.1 2
Indien de röntgenfoto van de thorax pleuravocht vertoont, is het vanuit diagnostisch en therapeutisch oogpunt zinvol om een pleurapunctie te verrichten.
De invasieve technieken als bronchoalveolaire lavage worden bij de diagnostiek bij CAP in het geheel niet besproken. Deze methoden hebben wel degelijk een plaats bij het opsporen van de verwekker van de pneumonie.
Het antimicrobiële stroomdiagram (figuur 1 uit het artikel) bij CAP ziet er voor de Nederlandse situatie weloverwogen uit. Toch lijkt het verstandig om een patiënt met een ernstige pneumonie (vaak intensive-careopname), zeker als deze comorbiditeit heeft, een empirische combinatiebehandeling van erytromycine en amoxicilline-clavulaanzuur of cefalosporine van de tweede generatie voor te schrijven.
De diagnose ‘Haemophilus influenza-pneumonie’ is bij COPD-patiënten niet te stellen op de resultaten van het sputumonderzoek, vanwege de mogelijkheid van kolonisatie van de bronchiaalboom met deze bacterie.
Bij de bespreking van de nosocomiale pneumonie is het advies ten aanzien van de duur van de antimicrobiële therapie helaas niet genoemd.3
Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1995;333:1618-24.
Boersma WG, Holloway Y. Investigation of bacterial infection of the lower respiratory tract. Curr Opin Infect Dis 1996;9:76-84.
American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. Am J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-25.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, juli 1998,
Wij hebben de brief van de collegae Boersma en Jansen met interesse gelezen. Zoals in ons eerste artikel van de twee over de SWAB-richtlijnen is weergegeven (1998:949-51), is de SWAB voortgekomen uit een initiatief van de Vereniging voor Infectieziekten, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie en de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers; drie verenigingen die zich bij uitstek met antibioticabeleid bezighouden. Voor het opstellen van de richtlijnen heeft de SWAB er in eersteinstantie voor gekozen consulenten uit de drie deelnemende beroepsgroepen op persoonlijke titel te benaderen. Daarnaast worden enkele deelspecialisten geraadpleegd met deskundigheid over het desbetreffende onderwerp waar de richtlijn over gaat. In de richtlijn respiratoire infecties moeten die onzes inziens gezocht worden in de kringen van longartsen, maar ook onder internisten en intensivisten. Primair moeten de richtlijnen gezien worden als afkomstig van de SWAB, dat wil zeggen uit het beroepenveld van de drie genoemde verenigingen. Zij dienen als advies voor de commissies die de antibioticaformularia in de diverse ziekenhuizen opstellen. De richtlijnen zijn niet bedoeld als een soort handboek voor diagnostiek en behandeling van infectieziekten. De opzet is ook wezenlijk anders dan die van bijv. de consensusbijeenkomsten van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing.
Wat betreft de inhoudelijke kritiek op het tweede artikel willen wij het volgende opmerken:
Het onderzoek van Boersma naar pneumokokkenantigeen is ons goed bekend. De bepaling van dit antigeen wordt slechts in een beperkt aantal ziekenhuizen in Nederland verricht. De exacte plaatsbepaling van deze test als diagnosticum valt buiten het bestek van een richtlijn over antibiotische therapie.
De pleurapunctie kan in bijzondere gevallen een zinvolle bijdrage leveren bij het zoeken naar de verwekker van pneumonie. Routinematig verrichten van een pleurapunctie bij iedere pneumonie die gepaard gaat met pleuravocht is onzes inziens niet geïndiceerd bij de diagnostiek. De waarde van de punctie voor de behandeling van pneumonie is niet het onderwerp van de richtlijn.De bronchoalveolaire lavage (BAL) heeft als methode om materiaal voor kweek af te nemen bij een patiënt met CAP als nadeel, afgezien van de belasting voor de patiënt, dat de BAL-vloeistof altijd gecontamineerd is met mond- en keelflora. Alleen met vrij kostbare ‘protected brush’-katheters is betrouwbaar inzicht in de verwekker te krijgen.
De beslissing om erytromycine aan een behandeling voor CAP toe te voegen wordt onzes inziens niet door de ernst van de pneumonie bepaald, maar wordt door andere argumenten ingegeven (zie hiervoor de tabel in het artikel).
Helaas bestaat er over de behandelingsduur van nosocomiale pneumonie geen consensus. De SWAB is voornemens om in algemene zin over dosering en duur van de behandeling met antibiotica in de toekomst nog een richtlijn te publiceren.