Samenvatting
Er zijn verschillende sondes die bruikbaar zijn voor het toedienen van enterale voeding: neus-, gastrostomie- en jejunostomiesondes. Een neussonde wordt voornamelijk gebruikt voor kortdurende toediening van sondevoeding, een gastrostomiesonde (bij voorkeur via een percutane endoscopische gastrostomie (PEG)) voor langdurige toediening van sondevoeding (meer dan 4-6 weken), terwijl een (naaldkatheter)jejunostomiesonde meestal wordt gebruikt voor vroege enterale voeding na ingrepen aan de proximale tractus digestivus.
De meest voorkomende complicaties zijn bij de neussonde losraking, verstopping en aspiratie, bij de gastrostomiesonde peristomale infectie en bij de jejeunostomiesonde verstopping. Men dient zich bewust zijn van de risico's waaraan patiënten blootgesteld worden bij het gebruik van een voedingssonde. Bovendien blijkt een voedingssonde niet altijd effectief en is er een verschil tussen de voorgeschreven en de daadwerkelijk toegediende hoeveelheid sondevoeding. Hierdoor krijgen zelfs patiënten met een voedingssonde soms chronisch te weinig voeding.
Zorgvuldige patiëntenselectie, een juiste keuze uit de verschillende ter beschikking staande voedingssondes en een zorgvuldige controle van de toegepaste voedingstherapie zijn dan ook noodzakelijk.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 1998,
Graag geven wij een aanvulling op het caput selectum ‘Voedingssondes voor sondevoeding’ van Akkersdijk et al. (1998:557-61).
In het zeer waardevolle overzicht ontbreekt nog de Bengmark-krulsonde (Nutricia, Zoetermeer). Deze transnasale microsonde heeft, na verwijdering van de voerdraad, een krul aan het einde die, bij voldoende maagmotiliteit, naar het jejunum migreert. De krulsonde kan de dag vóór een operatie worden ingebracht, zodat na de operatie in het jejunum gevoed kan worden.
Als alternatief voor de (dure) gecombineerde maag-jejunumsonde met dubbel lumen gebruiken wij bij een uitgebreide laparotomie een Ch-10-microsonde zonder knop die peroperatief voorbij het ligament van Treitz wordt opgevoerd, nadat hij samen met een Foley-katheter (Ch-16) via een minigastrotomie is ingebracht. De maagwand wordt gesloten met een tabakszaknaad en aan de buikwand gefixeerd. De sondes worden afzonderlijk door de buikwand gevoerd. Na terugkeer van de maagmotiliteit kan de dikke gastrostomiekatheter verwijderd worden, terwijl (nachtelijke) bijvoeding mogelijk blijft via de achtergebleven microsonde. Eventueel kan de patiënt met de voedingssonde naar huis. Wij zagen geen complicaties bij gebruik van deze transgastrische microsonde bij meer dan 100 patiënten.
Wij gebruiken Ch-10-microsondes in het jejunum om direct postoperatief te kunnen starten met een visceuze, hoogcalorische (2 kcal/ml) voeding (Nutriconcentrated 75). Gestart wordt met 20 ml/h, oplopend tot 40 ml/h op de 2e dag postoperatief (> 1800 kcal/24 h). Colonmotiliteit is meer afhankelijk van calorieën uit vet dan van volume.1 Hypertone voeding veroorzaakt geen diarree.2 Om verstopping van de sonde te voorkomen wordt 4 maal per dag 5 ml koolzuurhoudend water door de sonde gespoten. Pas als de darm, meestal de 4e postoperatieve dag, goed op gang is (met flatus of ontlasting), wordt voor een lagere calorische voeding met een groter toedieningsvolume gekozen. Met dit regime kan 90% van de patiënten die uitgebreide chirurgie ondergaan, ondanks multipele darmnaden, volledig enteraal worden gevoed met een aanzienlijke reductie van het aantal complicaties ten gevolge van centrale lijnen.
Bowling TE, Silk DBA. Colonic responses to enteral tube feeding. Gut 1998;42:147-51.
Pesola GR, Hogg JE, Eissa N, Matthews DE, Carlon GC. Hypertonic nasogastric tube feedings: do they cause diarrhea? Crit Care Med 1990;18:1378-82.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, maart 1998,
Bij de bespreking van de gastrostomie en jejunostomie door collegae Akkersdijk et al. ontbreekt een vermelding van de percutane techniek waarbij onder echogeleiding sondes in maag en jejunum kunnen worden geplaatst. Deze techniek vormt een wezenlijke aanvulling op de door de auteurs genoemde methoden, met name wanneer de endoscopische techniek niet mogelijk is.
Berust de vermelding in tabel 1 dat peristomale infectie een complicatie kan zijn bij toepassing van de neussonde op een type- of drukfout? Waarom ‐ in dezelfde tabel ‐ het mislukken van sondeplaatsing bij percutane endoscopische gastrostomie (PEG) als een complicatie wordt beschouwd, is onduidelijk.
Enkele van de in tabel 2 genoemde contra-indicaties voor het gebruik van verschillende sondes wekken verbazing. Oesofagusstenose of -occlusie worden, zonder nadere argumenten, absolute contra-indicaties genoemd voor het plaatsen van een neussonde. Dit is onterecht; genoemde omstandigheden kunnen excellente indicaties vormen. Waarom zou bijvoorbeeld een patiënt met een maligne of benigne oesofagusstenose, in afwachting van wellicht verdere therapie, niet gevoed mogen worden via een neussonde? Hoe dient overigens de vermelding dat oesofagusstenose zowel een absolute als relatieve contra-indicatie zou zijn geïnterpreteerd te worden?
De aanwezigheid van oesofagusvarices wordt een absolute contra-indicatie voor een neussonde genoemd. Helaas dragen de auteurs hier bij tot het instandhouden van een vrij hardnekkig misverstand. Er zijn mij geen mededelingen ‐ zelfs geen casuïstische ‐ in de literatuur bekend van door sondes veroorzaakte varicesbloedingen. Angst voor deze complicatie wordt ook niet gevoed door het gegeven dat internationaal in vele centra met expertise op het gebied van portale hypertensie maagsondes worden gebruikt om het beloop na een varicesbloeding te controleren.1 De auteurs gaan evenwel nog een stap verder en zien ook portale hypertensie sec, dus ongeacht de aanwezigheid van varices, als een absolute contra-indicatie. Het is zelfs moeilijk om te gissen naar hun argumenten. Ook plaatsing van een PEG-sonde wordt in deze situatie absoluut gecontraïndiceerd geacht. Waarom? Aldus worden de mogelijkheden om de betreffende patiënten met behulp van een sonde te voeden wel erg beperkt, temeer daar ‘stollingsstoornissen’ frequent aanwezig zullen zijn en deze weer beschouwd worden als een (relatieve) contra-indicatie voor een jejunostomiesonde. Gehoopt mag worden dat de auteurs nog eens goed de contra-indicaties voor de verschillende voedingssondes willen overdenken en, op basis van argumenten, zullen komen tot nieuwe, reële aanbevelingen.
Het lijkt onaannemelijk dat velen moeite hebben met het uitgangspunt dat een voedingssonde niet geïndiceerd lijkt bij patiënten met uitzichtloos lijden, zeker niet wanneer hiermee de kwaliteit van leven niet verbeterd kan worden. Het is daarom niet duidelijk welk ‘ethisch dilemma’ in de laatste regel van het artikel bedoeld wordt.
Buuren HR van, Schalm SW. Time events in the variceal bleeding episode. In: Burroughs AK, editor. Methodology and reviews of clinical trials in portal hypertension. Amsterdam: Excerpta medica, 1987:23-9.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, maart 1998,
Het overzicht van Akkersdijk et al. is verre van volledig; 2 belangrijke technieken voor het toedienen van enterale voeding worden ten onrechte niet behandeld.
Allereerst de percutane (radiologische) gastrostomie. Met deze techniek, waarmee uitgebreid ervaring is opgedaan in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam, het Academisch Ziekenhuis Leiden, het Academisch Ziekenhuis Nijmegen en het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, wordt de maag onder echogeleide en (of) röntgendoorlichting aangeprikt en gekatheteriseerd. Een voordeel van deze methode ten opzichte van PEG is dat er geen scoop in de maag hoeft te worden gebracht. Hoewel de procedure vergemakkelijkt wordt wanneer een neus-maagsonde in situ is om de maag met lucht te vullen, is dit geen vereiste. Doorgankelijkheid van farynx en oesofagus is dan ook geen absolute voorwaarde. Een tweede theoretisch voordeel van de percutane radiologische gastrostomie ten opzichte van PEG is dat de voedingssonde altijd direct door de buikwand in de maag wordt gebracht en nooit via de tractus digestivus, wat een grotere steriliteit met zich kan brengen. De in de literatuur vermelde, met de ingreep samenhangende mortaliteit (0-2%) en complicatieratio's (6-18%) van de percutane radiologische gastrostomie zijn vergelijkbaar met die bij PEG. 12
Ten tweede de percutane jejunostomie. Met deze in 1987 geïntroduceerde techniek, die vooral in aanmerking komt wanneer de maag verwijderd is of niet toegankelijk is, wordt het jejunum onder echogeleide en (of) röntgendoorlichting aangeprikt en gekatheteriseerd. Belangrijkste technische problemen van deze techniek zijn de mobiliteit en contractiliteit van het jejunum. Recentelijk zijn er echter technische verbeteringen ingevoerd, waardoor het bij circa 80% van de procedures lukt het jejunum te katheteriseren.34 Voordelen van deze techniek ten opzichte van de chirurgische jejunostomie, wanneer deze niet tegelijkertijd met een andere ingreep wordt verricht, zijn: (a) geen algehele anesthesie; (b) geen postoperatieve ileus gedurende welke de patiënt wederom niet kan worden gevoed; (c) een veel kleiner wondbed.
De percutane radiologische gastrostomie en de percutane jejunostomie zijn technieken die overwogen moeten worden bij patiënten die in aanmerking komen voor langdurige sondevoeding.
Ho CS, Yeung EY. Percutaneous gastrostomy and transgastric jejunostomy. AJR Am J Roentgenol 1992;158:251-7.
Wollman BBS, D'Agostino HB, Walus-Wigle JR, Easter DW, Beale A. Radiologic, endoscopic, and surgical gastrostomy: an institutional evaluation and meta-analysis of the literature. Radiology 1995; 197:699-704.
Hallisey MJ, Pollard JC. Direct percutaneous jejunostomy. J Vasc Interv Radiol 1994;5:625-32.
Overhagen H van, Tilanus HW, Halfhide BC, Zwamborn AW, Dees J, Laméris JS. Feasibility and safeness of ultrasound-guided percutaneous jejunostomy [abstract]. J Vasc Interv Radiol 1998;9:177.
(Geen onderwerp)
Harderwijk, april 1998,
In ons artikel zijn wij ingegaan op de verschillende soorten voedingssondes die in de literatuur het meest genoemd en in de alledaagse praktijk het meest gebruikt worden. Wij danken de collegae voor hun aanvullende opmerkingen. Met name de onder echografische controle percutaan geplaatste voedingssondes vormen een belangrijke toevoeging, vooral voor patiënten bij wie endoscopie door obstructie van de proximale spijsweg niet mogelijk is. Het is verheugend dat deze techniek ook in Nederland al op zo grote schaal wordt toegepast en wij willen Maes, Laméris en Van Overhagen bedanken voor hun waardevolle en gedetailleerde beschrijving.
De reactie van Kaag en Zoetmulder illustreert de voordelen van vroege enterale voeding na uitgebreide abdominale chirurgie. De variant op de bekende naaldkatheterjejunostomie die zij beschrijven, bevestigt de veiligheid van vroegtijdige postoperatieve enterale voeding, ook indien die proximaal van recentelijk aangelegde darmnaden wordt toegediend.
De kritische opmerkingen van Van Buuren geven ons de gelegenheid de (inderdaad niet strikt peristomale) infecties en ulcera aan de neusvleugels die neus-maagsondes bij langdurig gebruik vaak veroorzaken onder de aandacht te brengen. Deze voor de patiënt vervelende complicatie kan zelfs mutilerende gevolgen hebben. Ernstige en minder ernstige complicaties zijn voor patiënten vervelend en dragen soms risico's met zich. Daarom beschouwen wij het mislukken van een PEG eveneens als een complicatie, want hieraan gaat vaak een (langdurige en moeizame) poging tot plaatsing vooraf (endoscopie, sedering en (of) aanprikken van de maag), waardoor patiënten ondanks de mislukte procedure blootgesteld worden aan de risico's van de handeling. Met het noemen van de (relatieve) contra-indicatie voor het plaatsen van een neus-maagsonde bij een occlusie of stenose in de oesofagus hebben wij willen aangeven dat de kans op complicaties bij deze gevallen groter is. Het behoeft geen betoog dat wij deze groep patiënten een voedingssonde niet willen onthouden.
Dat oesofagusvarices en portale hypertensie doorgaans worden beschouwd als extra risicofactor bij het plaatsen van een invasieve (stugge) voedingssonde (PEG of neus-maagsonde), is volgens Van Buuren een hardnekkig misverstand. Zijn ervaringen binnen de sectie Leverziekten en Levertransplantatie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam werpen een genuanceerd licht op deze vermeende contra-indicatie.