Samenvatting
Doel
Evaluatie van het ontstaan of blijven bestaan van stressincontinentie voor urine bij patiënten die werden geopereerd vanwege een uterusprolaps, in samenwerking tussen gynaecologen en urologen.
Opzet
Retrospectief onderzoek.
Plaats
Ziekenhuis Leyenburg, afdeling Gynaecologie en Verloskunde, Den Haag
Methoden
Bij 178 patiënten die in de periode 1992-1996 een prolapscorrectie hadden ondergaan, werden na gemiddeld 22 maanden urine-incontinentieklachten geanalyseerd door middel van een schriftelijke enquête. De 91 patiënten die de polikliniek Gynaecologie hadden bezocht en werden gezien tijdens een gezamenlijk spreekuur met een uroloog, ondergingen bij afwezigheid van stressincontinentieklachten urodynamisch onderzoek en werden geopereerd in samenwerking met de uroloog. Onderverdeling vond plaats naar preoperatieve kenmerken: groep I (n = 37) met manifeste stressincontinentie, groep II (n = 22) met gemaskeerde stressincontinentie, groep III (n = 32) waarbij geen (gemaskeerde) stressincontinentie kon worden aangetoond en groep IV (n = 87) waarbij geen urodynamisch onderzoek had plaatsgevonden. In groep I en II vond behalve een prolapscorrectie tevens een urethrasuspensie plaats.
Resultaten
In de groep met manifeste stressincontinentie hadden 25 (68) postoperatief geen stressincontinentieklachten meer en 8 patiënten (22) meldden een verbetering (samen 89). Van 54 patiënten die preoperatief geen incontinentieklachten hadden, kon door middel van urodynamisch onderzoek bij 22 (41) een gemaskeerde stressincontinentie worden aangetoond. Bij 16 van hen (73) waren er na de operatie geen klachten ontstaan van stressincontinentie en bij 8 (15) wel. Van de 32 patiënten bij wie tevoren geen (gemaskeerde) stressincontinentie kon worden gevonden, bleef dat ongewijzigd bij 30 (94). Van 64 preoperatief niet-incontinente patiënten die werden geopereerd zonder urologische inbreng kregen er 12 (19) klachten van stressincontinentie.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, februari 1998,
Het belangwekkende artikel van Scheepers et al. over de resultaten van operatieve behandeling van uterovaginale prolaps noopt tot een reactie (1998:79-83).
De twee belangrijkste vragen met betrekking tot deze materie worden door het artikel niet opgelost. Deze vragen zijn: heeft een gezamenlijke urologische en gynaecologische beoordeling voordelen en heeft het voordelen bij patiënten met een (gemaskeerde) stressincontinentie een aanvullende suspensieoperatie te verrichten ter voorkoming van postoperatieve incontinentie? Auteurs hechten veel waarde aan het onderscheid tussen de anamnestische aan- danwel afwezigheid van urge- naast stressincontinentie. Daar waar dit onderscheid reeds in een actuele anamnese notoir onbetrouwbaar is, is het zeker in een retrospectieve situatie niet erg waardevol. Indien men het onderscheid tussen de twee soorten incontinentie laat vallen en kijkt naar alle vormen van incontinentie, voor en na de operatieve behandeling van de prolaps, worden andere cijfers verkregen (tabel). Hieruit blijkt dat het succespercentage (percentage vrouwen zonder incontinentie na de operatie) in de groep met een gezamenlijke urologische-gynaecologische voorbereiding 57 is en in de groep zonder een dergelijke voorbereiding 62. Helaas kan men hier dus geen argument aan ontlenen ten faveure van een gezamenlijke voorbereiding. Het is niet onwaarschijnlijk dat de wel urologisch-gynaecologisch voorbereide groep een ongunstige selectie uit het patiëntenbestand betreft, met aanzienlijk meer risicofactoren voor postoperatieve incontinentie. Deze selectie zou dan geleid hebben tot een aanzienlijke bias in het voordeel van de niet urologisch-gynaecologisch voorbereide groep.
Slechts een prospectief gerandomiseerd onderzoek kan meer licht brengen in deze materie.
(Geen onderwerp)
Haag, februari 1998,
Wij zijn het in principe met de conclusie van collega Vierhout niet eens. De beide groepen mogen niet vergeleken worden zoals hij doet. Uit ons onderzoek blijkt verder dat wij in 75% van de gevallen stressincontinentie hebben voorkomen. Hoewel ons succespercentage wat teleurstellend is, blijft overeind dat wanneer men bij patiënten met een al dan niet gemaskeerde stressincontinentie geen suspensieoperatie verricht, dezen in bijna 100% van de gevallen incontinent zullen worden. Van de 20% patiënten die stressincontinent geworden was na een gynaecologische operatie had bij onze benadering toch 75% kunnen worden voorkomen. Helaas is ons inziens een prospectief gerandomiseerd onderzoek, ook gelet op de resultaten in de literatuur, niet ethisch meer.
Wij hopen dan ook nog steeds dat dit artikel zal bijdragen aan een goede analyse van patiënten met prolaps en al dan niet gemaskeerde stressincontinentie, door gynaecoloog en uroloog tezamen.
(Geen onderwerp)
Bergen op Zoom, februari 1998,
Het artikel van Scheepers et al. geeft ons aanleiding tot het volgende commentaar (1998:79-83). Binnen de monodisciplinair gynaecologisch behandelde ‘controlegroep’ (n = 87) bevindt zich een subgroep van 64 patiënten met prolaps zonder preoperatief manifeste stressincontinentie. Binnen de multidisciplinair urologisch-gynaecologisch behandelde groep (n = 91) kan een vergelijkbare subgroep worden onderscheiden, die eveneens bestaat uit 54 patiënten met een prolaps zonder preoperatiefmanifeste stressincontinentie. Bij urodynamisch onderzoek (UDO) met redressie kan men deze subgroep verdelen in een groep met gemaskeerde stressincontinentie (groep II, met 22 patiënten) en een groep bij wie geen (gemaskeerde) stressincontinentie kon worden aangetoond (groep III, met 32 patiënten).
In de multidisciplinair behandelde subgroep blijkt na operatie bij 15% (8/54) stressincontinentie te bestaan en in de monodisciplinair behandelde subgroep bij 19% (12/64). Dit kan toch geen indrukwekkend verschil worden genoemd. Statistische toetsing ‐ voorzover toegestaan bij de beschikbare data ‐ toont dan ook geen significant onderscheid (χ2 = 0,1, dat is niet significant, Yates-continuïteitscorrectie). Al met al levert extra onderzoek (UDO met redressie) bij 54 patiënten alsmede het meeopereren door de uroloog wegens een aanvullende urethrasuspensie bij 22 patiënten uit deze multidisciplinair behandelde subgroep slechts 4% winst op, als er al sprake is van winst.
Voorts heeft het ons verbaasd dat bij de patiënten met manifeste (groep I) en bij degenen met gemaskeerde incontinentie (groep II) overwegend een Raz-operatie werd verricht, terwijl de auteurs zelf aangeven dat een Burch-colposuspensie beduidend betere resultaten geeft.
Dit retrospectieve onderzoek geeft naar onze mening helaas geen overtuigende argumenten ten gunste van de door auteurs bepleite vorm van discipline-overstijgende expertise bij gynaecologische hersteloperaties bij patiënten met genitale prolaps.
(Geen onderwerp)
Den Haag, maart 1998,
Zoals wij reeds meldden naar aanleiding van het ingezonden van Vierhout (1998:543-4), is het onzes inziens niet juist de verschillende groepen onderling te vergelijken of samen te trekken voor verdere analyse: ten eerste omdat de groepen op een andere manier preoperatief onderzocht zijn en ten tweede omdat vanwege een mogelijke selectiebias bij de verwijzing naar het urologisch-gynaecologische spreekuur niet duidelijk is of er sprake is van een vergelijkbare populatie. Het is derhalve niet te zeggen of deverhouding tussen patiënten met gemaskeerde stressincontinentie en patiënten zonder aantoonbare incontinentie in de groepen gelijk is.
Wij wilden ons beperken tot het beschrijven van de afzonderlijke groepen. Daaruit kan geconcludeerd worden dat patiënten uit de groep die niet urodynamisch onderzocht is 20% kans lopen stressincontinentie te krijgen. In de onderzochte groep is dat 41%. Zoals gezegd, is het volstrekt onjuist deze groepen te vergelijken. Op grond van verdere urodynamische analyse kan een betere voorspelling gedaan worden ten aanzien van de postoperatieve situatie; te weten een kans van ongeveer 75% continent te blijven in geval van een gemaskeerde stressincontinentie als een aanvullende suspensieoperatie wordt uitgevoerd (ten opzichte van een kans op incontinentie die nagenoeg grenst aan zekerheid indien dit niet gebeurt) en een kans van 90-95% indien geen gemaskeerde incontinentie gevonden wordt. Hoewel een prospectief onderzoek uiteraard de voorkeur geniet voordat harde conclusies getrokken kunnen worden, lijkt het onzes inziens toch zaak om de patiënte een zo duidelijk mogelijk beeld te geven van haar kansen op postoperatieve incontinentie. Vaak zal in de huidige situatie de patiënte zich niet realiseren dat een dergelijk risico wel degelijk bestaat.
Ten aanzien van de opmerking waarom niet voor een Burch-plastiek gekozen wordt, willen wij opmerken dat de patiënten in dit onderzoek primair werden behandeld voor prolapsklachten met of zonder incontinentie, dat wil zeggen dat zij over het algemeen een vaginale ingreep ondergingen. Een abdominale ingreep zoals een Burch-plastiek is, vergeleken met de vaginaal uit te voeren Raz-suspensie, derhalve een aanzienlijke extra ingreep, zeker in het geval van een preventieve maatregel, zoals bij gemaskeerde stressincontinentie. Indien een abdominaal prolapsherstel wordt verricht, wordt wel degelijk een Burch-plastiek uitgevoerd.