Van de regen in de drup

Nijmegen, februari 1993,

Graag wil ik reageren op de klinische les van collega Vierhout en het artikel van collega Milani et al. (respectievelijk 1993; 225-8 en 250-5). In zijn klinische les stelt Vierhout dat stress-incontinentie bij de vrouw het gevolg is van een te grote mobiliteit van de blaashals, hetgeen zich zou uiten in een prolaps (wat wordt hier eigenlijk precies mee bedoeld?). Juister zou zijn te stellen dat er ten gevolge van een verzwakking van de ophanging van de urethra aan de bekkendwand een zogenaamde rotatoire descensus van de urethra ontstaat.1 De urethra komt dus niet onder het diaphragma pelvis of buiten de ‘transmissiezone’ te liggen.2

Bij de ingrepen om de descensus van de blaashals en de proximale urethra te corrigeren noemt Vierhout nog de vaginale voorwandplastiek. In zijn artikel stellen Milani et al. letterlijk ‘de effecten van de voorwandplastiek op incontinentia urinae zijn minder bevredigend’. Er wordt gemeldt dat het genezingspercentage van een voorwandplastiek bij stress-incontinentie rond de 38 ligt.2 Gesteld kan dan ook worden dat een voorwandplastiek als behandeling van stressincontinentie bij de vrouw obsoleet is. Het is jammer dat de auteur in zijn klinische les pas aan het einde de ‘sling’-operatie vermeldt en deze ingreep in een slecht daglicht stelt. Onlangs hebben Raz et al. de resultaten met de ‘vaginal wall sling’ gepubliceerd.3 Zij boekten 94% succes met een follow-up-duur van 23,9 maanden.

Zonder verder commentaar wordt gesteld dat M. detrusor-instabiliteit een ongunstige invloed heeft op het genezingspercentage bij een suspensieoperatie. Mc Guire stelt dat de bevindingen bij cystometrie met betrekking tot de M. detrusor-instabiliteit geen prognostische betekenis hebben voor het resultaat van de operatie in geval van zuivere stress-incontinentie.4 Of urodynamisch onderzoek derhalve in de regel bij vrouwen met een anamnestisch zuivere stress-incontinentie nodig is, blijft een open vraag.5

De klinische les ademt de sfeer van: voor stressincontinentie kun je nog een voorwandplastiek doen of een pessarium geven en als de urethra insufficiënt is, zoals bij patiënte B of D, is dat pech. Beide vrouwen waren echter waarschijnlijk droog geworden met een Raz-suspensie.3

De stelling van Vierhout ‘naast maatregelen zoals bekkenbodemgymnastiek, plaatsing van een pessarium en substitutie met oestrogenen past men veelal operatieve behandeling toe’, doet onrecht aan de goede resultaten die verkregen kunnen worden met bekkenbodemoefening en andere conservatieve behandelingen.6 Juist deze vormen van minder ingrijpende therapie verdienen meer aandacht dan in de voorlaatste zin van de klinische les aangegeven wordt.

Rotterdam, maart 1993,

Het schrijven van een klinische les met een boodschap houdt een zeker risico in voor de boodschapper. Indien de boodschap voor de ontvanger onplezierig is, kan de neiging ontstaan om de boodschapper hiervan de schuld te geven. Dit laatste lijkt mij het geval in de kritiek van collega Van Kerrebroeck.

Inhoudelijke kritiek wil ik graag ontzenuwen met goede tegenargumenten. Tendentieuze opmerkingen als zou ik het ‘pech’ vinden als een patiënt incontinent blijft of wordt na een operatie vind ik onacceptabel. Juist deze ‘pech’, die een aantal patiënten aan den lijve ondervonden is de motivatie geweest om de klinische les te schrijven en aandacht te vragen voor dit probleem.

Bespreking van de details van de anatomische en pathofysiologische afwijkingen die leiden tot het optreden van stress-incontinentie valt buiten het kader van deze klinische les. Cruciaal is dat een te grote mobiliteit van de blaashals of urethra, of rotatoire descensus zo men wil, gepaard kan gaan met het symptoom stress-incontinentie en dat elevatie van dit gebied dit kan corrigeren. Of men dit wil vatten onder het begrip ‘transmissie’ is een semantische discussie.

De apodictische stelling ‘een voorwandplastiek is obsoleet in de behandeling van stress-incontinentie’ getuigt niet van veel inzicht in de dagelijkse gynaecologische praktijkvoering. Stress-incontinentie kan gepaard gaan met grote urethro- of cystoceles die een primair vaginale benadering noodzakelijk maken. Ook kan een gemaskeerde stress-incontinentie worden uitgelokt door een voorwandplastiek. Een abdominale benadering heeft over het algemeen een veel grotere morbiditeit, bij een juist over het algemeen oudere, adipeuze en niet meer zo vitale groep; kortom, een spanningsveld.

Wijzelf zijn bezig met een prospectief onderzoek naar risicofactoren voor persisterende of nieuw optredende incontinentie bij prolapschirurgie. De hier geponeerde stelling helpt ons daar niet veel in. De hooggespannen verwachtingen die Van Kerrebroeck heeft van de naaldsuspensie volgens Raz kunnen wij helaas niet delen. Wij deden zelf onderzoek naar deze methode en vonden een succespercentage van 60 (‘droog’ en ‘aanzienlijk verbeterd’) bij een follow-up-duur van 27 maanden.1 Ook andere onderzoekers geven een veel wisselender succespercentage aan dan Raz in zijn eigen onderzoek haalt.2

De stelling dat bijkomende M. detrusor-instabiliteit een ongunstige factor is bij incontinentiechirurgie is niet uit de lucht gegrepen. Door veel auteurs wordt dit gesteld.34 Wij verrichtten een meta-analyse waaruit bleek dat postoperatieve M. detrusor-instabiliteit 4 tot 5 maal zo vaak voorkomt bij patiënten die al M. detrusor-instabiliteit hadden vóór de operatie in vergelijking met patiënten bij wie de M. detrusor voor operatie stabiel was.5 Uiteraard kan men deze instabiele groep ook genezen van hun stress-incontinentie door middel van een operatie. Zij zullen dan na de operatie echter veelal geplaagd worden door typische instabiliteitssymptomen zoals ‘urgency’, ‘frequency’ en ‘urge’-incontinentie.

Ik ben het volledig met Van Kerrebroeck eens dat conservatieve maatregelen uitstekende resultaten kunnen hebben. Ik heb dit als volgt verwoord: ‘alle minder ingrijpende en minder definitieve therapieën moeten zijn geprobeerd dan wel besproken’. Ik zou werkelijk niet weten hoe ik het nog duidelijker moet stellen.

Rotterdam, maart 1993,

Collega Van Kerrebroeck stelt dat het kleine genezingspercentage van stress-incontinentie bij de vrouw door een voorwandplastiek deze obsoleet maakt. In ons artikel wordt duidelijk gesteld dat ‘als incontinentie voor urine op de voorgrond staat een meer gedifferentieerde behandeling lijkt aangewezen’. Dat de voorwandplastiek hier niet de beste resultaten levert, blijkt ook uit ons onderzoek. Toch wordt in Nederland de voorwandplastiek nog altijd frequent uitgevoerd voor prolaps van de vaginavoorwand, al of niet gecombineerd met incontinentie voor urine.

Het publiceren van matige onderzoeksresultaten mag dan geen glorieuze bezigheid zijn, het draagt mijns inziens wel degelijk bij aan een beter inzicht in behandelingsmethoden, zeker als een ingreep nog zo veelvuldig wordt verricht. Bovendien ging het in ons onderzoek om meer dan evaluatie van de resultaten van de operatie op incontinentie voor urine. Ook wij kwamen tot de conclusie dat de voorwandplastiek niet de behandeling van eerste keuze lijkt te zijn voor een patiënte met stress-incontinentie.