Kosteneffectiviteit van pneumokokkenvaccinatie van ouderen

Utrecht, november 1997,

Hoewel Baltussen et al. op zorgvuldige wijze hun analyse hebben opgezet en gepresenteerd, is er een aantal redenen waarom nog niet geconcludeerd kan worden dat pneumokokkenvaccinatie van alle 65-plussers kosteneffectief is (1997:2188-92).

In hun model wordt geen rekening gehouden met de huidige hoge influenzavaccinatiegraad in de genoemde risicogroepen (70%). Een deel van het totale aantal pneumonieën wordt daarmee reeds voorkomen.1 Uit het artikel wordt niet direct duidelijk welk doel ten grondslag ligt aan de gepresenteerde kosteneffectiviteitsanalyse, maar de vraag zou moeten worden beantwoord of vanuit maatschappelijk perspectief pneumokokkenvaccinatie meerwaarde heeft naast de influenzavaccinatie. Daartoe zouden in een incrementele analyse de opties (a) influenzavaccinatieprogramma en (b) een gecombineerd influenza- en pneumokokkenvaccinatieprogramma moeten worden vergeleken.2

De variatie in de effectmaat is zeer groot: ƒ 560,‐ tot ƒ  38.000,‐ per bespaard levensjaar (zelfs tot ƒ 60.000,‐ zoals beschreven in het eerder verschenen rapport van Baltussen et al.).3 Het blijft daarmee onduidelijk of het gaat om een goedkope of dure preventiemaatregel. De grote variatie in de kosten blijkt veroorzaakt te worden door de onzekerheid omtrent (a) vaccinatie-effectiviteit, (b) incidentie van pneumokokkenpneumonieën, (c) beschermingsduur en (d) kosten van de vaccinatie.

Ten eerste is het beschikken over een valide schatting van de vaccinatie-effectiviteit in de genoemde risicogroepen een essentiële voorwaarde voor een kosteneffectiviteitsanalyse. De auteurs baseren de schatting op enkele niet-experimentele onderzoeken, terwijl een meta-analyse van 9 experimentele onderzoeken de hypothese van reductie van alle pneumonieën en sterfte door vaccinatie niet ondersteunt.4 Het is aannemelijk dat informatie- en selectiebias in niet-experimentele onderzoeken een grotere rol spelen dan in een experiment waarbij de interventie aselect wordt toegewezen.5 Onlangs publiceerden Koivula et al. de resultaten van een experimenteel onderzoek,6 waarin werd gesuggereerd dat pneumokokkenvaccinatie effectief was bij het voorkómen van pneumonieën bij oudere patiënten met medische risicofactoren. Ook in hun onderzoek wordt echter niet duidelijk of de kans op (registratie van) een pneumonie gelijk is voor de gevaccineerde groep en de controlegroep.

Ten tweede berusten de schattingen van Baltussen et al. van de incidentie van pneumokokkenpneumonie in de huisartspraktijk en het ziekenhuis op aannamen. Accurate data zijn momenteel niet beschikbaar.

Ten derde zijn onderzoeken naar de beschermingsduur niet uitgevoerd in de genoemde risicogroepen, maar er zijn wel aanwijzingen dat de (in)directe protectie bij ouderen sneller afneemt dan bij de gezonde volwassen bevolking.

Ten vierde zijn de gepresenteerde directe kosten van de vaccinatie een nadere discussie waard, daar aan het kostendeel buiten de vaccinatie zelf wordt voorbijgegaan.2 De aanzienlijke kosten die gemaakt moeten worden binnen de gezondheidszorg om de huisarts programmatische preventie van pneumokokkeninfecties te laten uitvoeren, zijn niet opgenomen in de kostenberekening.

Tenslotte willen wij er nog op wijzen dat de mate van therapietrouw van de patiënt niet in de kosteneffectiviteitsanalyse wordt betrokken. De deelname aan vaccinatie van ouderen is waarschijnlijk laag (60-80%), hetgeen mogelijk een negatieve invloed heeft op de kosteneffectiviteitsratio.

De introductie van pneumokokkenvaccinatie in de huisartspraktijk waarbij alle ouderen worden gevaccineerd, zal ieder jaar ongeveer 8-10 miljoen gulden kosten. Daarom zou het preventieve gezondheidszorgbeleid in Nederland gebaat zijn bij een valide onderbouwing door middel van een experimenteel onderzoek waarbij de kosteneffectiviteit van een gecombineerd pneumokokken- en influenzavaccinatieprogramma ten opzichte van het huidige influenzavaccinatieprogramma in risicogroepen betrouwbaar kan worden vastgesteld.

Groningen, november 1997,

Het artikel van Baltussen et al. verdient enige kritische kanttekeningen (1997:2188-92). Pneumokokkenvaccinatie is tot heden enkel zinvol gebleken bij het voorkómen van bacteriëmie en niet bij de preventie van pneumonie.1 In de recente literatuur kan de ‘algemene opinie dat het vaccin ook werkt bij niet-bacteriëmische pneumokokkenpneumonieën’ niet gestaafd worden.

Het is bekend dat er verschillende serotypen pneumokokken pathogeen zijn in verschillende landen. Voorzover bekend ontbreken gegevens over de pathogene serotypen in Nederland. Ook is onbekend hoe de immuunstatus, in dit geval de antipneumokokkentiter, is in de bevolking van Nederland en specifiek in de te vaccineren groep. Aannamen over de effectiviteit van het vaccin in Nederland zijn derhalve op veronderstellingen gebaseerd en niet gevalideerd. Daarnaast wordt de verminderd gevoelige pneumokok in Nederland slechts sporadisch aangetroffen, in tegenstelling tot de bevindingen in de ons omringende landen. Ook dit maakt grootscheepse vaccinatie hier minder zinvol.

Pneumokokkenvaccinatie bij COPD-patiënten is waarschijnlijk beperkt effectief.2 Daarnaast is het niet bekend of patiënten die immuun zijn voor pneumokokkeninfecties daardoor minder frequent infecties doormaken of dat er enkel een verschuiving in de pathogene micro-organismen wordt waargenomen. Mocht dit laatste het geval zijn, dan moge duidelijk zijn dat de kosteneffectiviteit afneemt omdat verschuiving van morbiditeit en wellicht sterfte ten gevolge van interventie ook in een kosteneffectiviteitsanalyse opgenomen zou moeten zijn.

Bij grootscheepse en kostbare vaccinatieprogramma's zouden dezelfde criteria moeten gelden als bij de introductie van nieuwe geneesmiddelen: pas na gebleken werkzaamheid en toegevoegde waarde in uitgebreide klinische trials kunnen ze voor gebruik worden geregistreerd. Derhalve zijn trials met pneumokokkenvaccinatie in Nederland aangewezen, maar geen grootscheepse vaccinatie, dit in tegenstelling tot wat de industrie ons wil laten geloven.

Maastricht, december 1997,

De opmerking van collega Hak et al. dat de kosteneffectiviteit van vaccinatie van allen ouder dan 65 jaar kan oplopen tot ƒ 38.000,‐ en zelfs tot ƒ 60.000,‐ per bespaard levensjaar berust op een verkeerde interpretatie van onze resultaten. Deze gegevens hebben enkel betrekking op de ouderen in de leeftijdsklasse 65-69 jaar. Een analyse van allen ouder dan 65 jaar omvat ook de hogere leeftijdsklassen, voor wie de kosteneffectiviteit van vaccinatie aantrekkelijker is. De kosteneffectiviteit van vaccinatie van allen ouder dan 65 jaar bedraagt, afhankelijk van de aannamen, maximaal ƒ 36.000,‐ per gewonnen levensjaar.

Hak et al. stellen dat de vraag zou moeten luiden of pneumokokkenvaccinatie meerwaarde heeft boven influenzavaccinatie en menen dat deze vraag beantwoord zou moeten worden door een gecombineerd influenza- en pneumokokkenvaccinatieprogramma te vergelijken met het bestaande influenzavaccinatieprogramma. Graag willen wij erop wijzen dat onze analyse uitgevoerd is vóór de introductie van de influenzavaccinatie voor allen ouder dan 65 jaar en dat deze vraag op dat moment niet aan de orde was. Toch menen wij, doordat wij pneumokokkenvaccinatie als een zelfstandige interventie hebben beschouwd, dat deze vraag in ons artikel ten dele wordt beantwoord. Wel is er een aantal factoren waardoor de kosteneffectiviteit van pneumokokkenvaccinatie door de invoering van influenzavaccinatie wordt beïnvloed; die moeten nog nader bestudeerd worden. De eerste indruk van de kostenvoordelen van een gecombineerd influenza- en pneumokokkenvaccinatieprogramma is reeds beschreven in ons artikel. Hieruit bleek dat, wanneer deze kostenvoordelen worden opgenomen in de analyse, de kosteneffectiviteit van pneumokokkenvaccinatie van allen ouder dan 65 jaar ƒ 560,‐ per gewonnen levensjaar bedraagt. In ons onderzoek zijn wij niet ingegaan op de relatie tussen de twee vaccinaties met betrekking tot het voorkómen van de infecties. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer eenvijfde deel van alle ziekenhuisopnamen voor pneumonieën verband houdt met influenza.1 Dit betekent dat een aantal ziekenhuisopnamen voor pneumokokkenpneumonieën voorkomen kan worden door influenzavaccinatie. Door dit aspect zal de gezondheidswinst van pneumokokkenvaccinatie wanneer deze wordt aangeboden in een gecombineerd programma met influenzavaccinatie, lager zijn dan wanneer die als zelfstandig programma wordt aangeboden.

Een eventuele lage therapietrouw van patiënten heeft in ons model geen invloed omdat kosten en effecten per gevaccineerd individu worden berekend. Wij hebben naast de kosten van vaccinatie geen programmakosten opgenomen zoals kosten van voorlichtingscampagnes. Indien deze kosten gelijk zijn aan de kosten zoals geschat voor het influenzavaccinatieprogramma (jaarlijks 2 miljoen gulden),2 dan zal dat gezien de grootte van de doelgroep de kosteneffectiviteit van pneumokokkenvaccinatie slechts in geringe mate beïnvloeden. Daarnaast willen wij graag benadrukken dat in ons model de veronderstellingen zo zijn gedefinieerd dat de resultaten een relatief onaantrekkelijk beeld geven van de werkelijke kosteneffectiviteit. Zo zijn bijvoorbeeld onze schattingen van de kosten van een verpleegdag (ƒ 450,‐) erg laag in vergelijking met deze kosten opgenomen in het onderzoek over de kosteneffectiviteit van influenzavaccinatie (ƒ  1162,‐).2

Collega Van den Berg stelt dat er geen recente gegevens bekend zijn omtrent de serotypen die in Nederland een pneumonie veroorzaken. Wij zijn wel geïnformeerd omtrent de serotypen die meningitis en een bacteriëmie veroorzaken.3 Hieruit blijkt dat een groot aantal van deze serotypen in het vaccin voorkomt. Verandering in het spectrum van de serotypen in de bevolking door vaccinatie is theoretisch mogelijk, maar niet erg waarschijnlijk. Indien dit op de lange duur het geval zou zijn, dan zal de samenstelling van het vaccin moeten worden aangepast.

Zoals Van den Berg opmerkt, heeft experimenteel onderzoek de beschermende werking van het vaccin inderdaad slechts aangetoond voor pneumokokkenpneumonieën met een bacteriëmie. De meeste ernstige pneumokokkenpneumonieën zullen echter vaak gepaard gaan met een kortdurende bacteriëmie, alhoewel dit bacteriologisch vaak niet wordt vastgesteld doordat de patiënt thuis al met antibiotica werd behandeld en (of) doordat bij opname geen bloedkweek werd verricht. Hierdoor zijn in de literatuur zeer wisselende percentages voor de beschermende werking van vaccinatie vermeld. In observationeel onderzoek onderscheidden Shapiro et al. patiënten met een hoog risico, een matig verhoogd risico (onder anderen patiënten met COPD, diabetes mellitus en chronisch hartfalen) en een laag risico (personen ouder dan 55 jaar zonder onderliggende aandoening) voor een ernstige pneumokokkeninfectie.4 5 Bij de laatste twee categorieën is de beschermende werking van het vaccin tegen pneumokokkenpneumonie ongeveer 70%. Anderen rapporteerden percentages in dezelfde orde van grootte.67 Daar ouderen vaak personen zijn met een matig verhoogd risico, hebben wij onze kosteneffectiviteitsanalyse tot deze groep beperkt. Gegevens over antilichaamtiters bepaald voor (en eventueel na) vaccinatie, zoals Van den Berg suggereert, geven geen indicaties omtrent bescherming en zijn hoogstens surrogaatindicatoren.

Wij zijn het ermee eens dat het artikel geen onomstotelijk bewijs heeft geleverd dat pneumokokkenvaccinatie van 65-plussers kosteneffectief is. Daarvoor zouden in het bijzonder de veronderstellingen over vaccinatie-effectiviteit en beschermingsduur onderbouwd moeten worden met resultaten van experimenteel onderzoek. Het grote aantal personen dat hierin moet worden betrokken om een betrouwbare analyse te kunnen verrichten en de lange duur van de follow-up om de bescherming aan te tonen (vele jaren), maken een dergelijk onderzoek bijzonder duur. In ons onderzoek hebben wij in een gevoeligheidsanalyse echter de veronderstellingen over werkzaamheid en beschermingsduur gevarieerd om een indruk te krijgen van de invloed hiervan op de kosteneffectiviteit. De resultaten geven een dusdanig beeld dat wij menen te mogen stellen dat onze analyse wordt gekenmerkt door een relatief geringe mate van onzekerheid.