Dames en Heren,
Een genitale prolaps kan bij een hoogbejaarde vrouw ernstige klachten geven door hygiënische problemen en door ernstige beperking van de toch reeds verminderde mobiliteit. In het hoge senium (hierbij gaan de gedachten uit naar een vrouw ouder dan 80 jaar) kan de behandeling eenvoudiger en doeltreffender gebeuren dan op jongere leeftijd, daar eigenlijk nooit meer de noodzaak bestaat om ervoor te zorgen dat de functie van de vagina behouden blijft. Aan de hand van een ziektegeschiedenis wil ik de mogelijkheden illustreren die de gynaecologie voor deze leeftijdsfase kent.
Patiënt A is een vrouw van 86 jaar. Het heeft even geduurd voordat zij vanuit de wachtkamer in de spreekkamer kon zijn: zij zit in een rolstoel en haar meegekomen dochter is ook zo jong niet meer.
De anamnese is duidelijk: patiënte is weduwe sinds 12 jaar en woont nog steeds in dezelfde aanleunwoning die zij destijds met haar…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, november 1997,
Naar aanleiding van het ‐ voor mij nostalgische ‐ artikel van Lammes (1997:2148-52) een enkele opmerking. Na de operatie volgens Le Fort is er de mogelijkheid van mictieproblemen. Na de operatie volgens Labhardt kan het op den duur gebeuren, dat de kleine atrofische uterus toch weer met de cervix in het nauwe kanaaltje geperst wordt. Daarom deden wij het destijds (in de jaren vijftig en zestig) in Heerenveen als volgt: een Le Fort in de bovenste helft van de vagina plus een Labhardt. Ook dat isnog een zeer kleine ingreep, die niet dieper dan huid en slijmvlies ingrijpt, met soms een enkele hechting in de bekkenbodem.
(Geen onderwerp)
Heerlen, november 1997,
Lammes beschrijft helder zowel de perineoplastiek volgens Labhardt als de partiële colpocleisis volgens Neugebauer-Le Fort.1 Bij een hoge perineoplastiek blijft een eventuele urethro-cystocele echter ongemoeid. De oorspronkelijke techniek van een partiële colpocleisis omvat verwijdering van twee rechthoekige lapjes uit voor- en achterwand en aaneenhechting van de wondvlakken, met (toename van een reeds bestaande) incontinentia urinae als frequente complicatie. In het De Wever Ziekenhuis te Heerlen wordt daarom een combinatie van beide technieken toegepast, zoals beschreven in 1973.2 Een ruime lap vaginaweefsel wordt daarbij van de vaginavoorwand geprepareerd, waarbij echter voldoende afstand van de meatus urethrae wordt gehouden. Een hoge levatorplastiek vormt een stevige weefselbrug en biedt zodoende meer steun aan de blaashals, terwijl tractie op de blaas zelf wordt voorkomen. Het resultaat, vooral ook op het mictiepatroon, is gunstig.
Le Fort L. Nouveau procédé pour la guérison du prolapse utérin. Bull Gen Therap 1877;92:337-46.
Ubachs JMH, Sante TJ van, Schellekens LA. Partial colpocleisis by a modification of LeFort's operation. Obstet Gynecol 1973;42:415-20.
(Geen onderwerp)
Ridderkerk, november 1997,
Het verheugt mij dat Lammes een artikel heeft gewijd aan de operatieve behandeling van de prolapsklachten bij de vrouw in het senium en vooral dat hij heeft benadrukt dat deze ingreep weinig belastend is voor de patiënt en een groot ongemak voor haar voorgoed wegneemt. Tevens wijst hij op het geringe operatierisico, de korte opnameduur en het snelle postoperatieve herstel. Zelfs onder lokale verdoving kan een en ander plaatsvinden.
Een enkele aanvulling zou ik hierbij willen geven. De Labhardt-operatie, zoals Lammes in zijn artikel beschrijft en illustreert, betreft een colporrhaphia posterior met een hoefijzervorm, die distaal van de hymenaalring ligt (voorzover die op oudere leeftijd nog herkenbaar is). Is de patiënt echter nog redelijk mobiel, dan zal de portio dan wel de vaginatop (bij een ziektegeschiedenis na hysterectomie) tot deze huidnaad uitzakken, hetgeen voor de vrouw een onaangenaam gevoel oplevert (alsof een tampon te laag zit).
Een voor de patiënt aangenamer resultaat wordt bereikt, als de huidlap van de vagina-achterwand vergroot wordt tot een vlindervorm dan wel dieper de vagina in reikt tot de achterste fornix. Lammes memoreert deze techniek heel kort als de modificatie van Labhardt. In combinatie met een klassieke voorwandplastiek levert dit als resultaat een zeer nauwe vagina op, waarbij de eventueel nog aanwezige portio hoog te palperen is.
Het postoperatieve ongemak kan nog worden gereduceerd door de huid met Vicryl Rapide intracutaan te hechten.
(Geen onderwerp)
Abcoude, december 1997,
In hun, zeer gewaardeerde, reactie wijzen de inzenders op de twee problemen die kunnen optreden bij de besproken prolapsoperaties op hoge leeftijd. In de eerste plaats op het ontstaan van incontinentie bij een te grote colpocleisis, doordat de voorwand van de vagina te veel naar dorsaal wordt getrokken. In de tweede plaats bestaat de kans dat de hoge perineoplastiek onvoldoende zekerheid geeft, zodat de soms zeer atrofische uterus toch naar buiten komt. Labhardt bracht zelf reeds een wijziging aan in de vorm van zijn U-vormige plastiek, met een dorsale uitbreiding van enkele centimeters in de vagina, waardoor niet alleen de introïtus, maar ook de distale vagina werd vernauwd. De combinatie van een kleine colpocleisis en een stevige perineoplastiek blijkt goed te voldoen en men vindt deze techniek terug in de literatuur als de operatie van Neugebauer-Le Fort-Labhardt. Voor de volledigheid had deze combinatie ook beter kunnen worden genoemd in het artikel, maar bewust waren technische details achterwege gelaten. Zo waren de tekeningen ook meer bedoeld als toelichting op de wijze waarop de vaginale functie kan worden opgegeven dan als een technische instructie.
Begrijpelijkerwijze roept het artikel bij oudere gynaecologen nostalgische gevoelens op, omdat het zo'n dankbare ingreep was bij vaak dierbare patiënten, doch het impliceert allerminst dat de problematiek behoort tot de ‘goede oude tijd’. Met behulp van cytologische en echografische nacontrole kan nu ook veel veiliger dan vroeger voor de afsluiting van de vagina op zeer hoge leeftijd worden gekozen.