Complicaties, ziekenhuissterfte en overleving na partiële pancreaticoduodenectomie

Haarlem, december 1997,

De ziekenhuissterfte van 1,4% na pancreaticoduodenectomie, bij een percentage postoperatieve complicaties van 41%, zoals gepresenteerd in de indrukwekkende patiëntengroep van Gouma et al. (1997:1731-7en 1738-41) en ook in een recente Amerikaanse patiëntengroep,1 is zó laag dat de vraag rijst hoe deze sterfte zich verhoudt tot het begrip ‘operatiesterfte’ dat alle sterfte omvat in de periode van één of meer maanden na aanvang van de operatie, onafhankelijk van de aandoening, de operatie of de plaats van overlijden.

Slechts 15% van de patiënten met pancreaskopcarcinoom echter haalt een overleving van 5 jaar. Oncologische radicaliteit wordt dus meestal niet bereikt met de standaard-pancreaticoduodenectomie en de operatie wordt daarom vooral op haar palliatieve merites beoordeeld. Toch is curatie nog altijd het belangrijkste doel. Met de bereikte lage operatiesterfte en het betere inzicht in de locoregionale tumorgroei komt verdere ontwikkeling van de resectie binnen bereik. Carcinomateuze doorgroei mediaal achter het proximale deel van het duodenum, door ons inmiddels bij 4 patiënten aangetroffen, maakt de pylorussparende resectie (PPPD) onjuist,2 maar de langetermijnresultaten van de PPPD zijn niet slechter dan die van de Whipple-resectie. Aantasting van de V. mesenterica superior bestaat zelden uit ingroei van tumor in het lumen en is eerder een technisch dan een oncologisch probleem;3 resectie ervan geeft dan ook geen betere resultaten, maar ook geen slechtere.

Deze aspecten van tumorgroei zijn op zichzelf kennelijk weinig relevant. Carcinomateuze infiltratie in het uitgebreide en moeilijk af te bakenen gebied van fibroneurolymfatisch weefsel dorsaal van het pancreas, het mesopancreatoduodenum, is de crux van de oncologische radicaliteit van de resectie. Extensieve resectie van dit gebied, momenteel vooral in Japan in zwang, geeft wel betere resultaten op lange termijn, doch ook een hogere operatiesterfte en een ernstige morbiditeit.4 Toch kan een grotere kans op curatie alleen verkregen worden met een zo ruim mogelijke locoregionale resectie en bloc, in een zo vroeg mogelijk gediagnosticeerd stadium van tumorgroei en met een zo effectief mogelijke (neo)adjuvante therapie. Een radicale, doch mogelijk selectievere vorm van peripancreatische en retroperitoneale lymfadenectomie zal daartoe aan de operatie moeten worden toegevoegd.

Amsterdam, december 1997,

De ziekenhuissterfte is zó laag dat collega Boerma zich afvraagt hoe deze sterfte zich verhoudt tot het begrip ‘operatiesterfte’ dat alle sterfte omvat in de periode van één of meer maanden na aanvang van de operatie, onafhankelijk van de aandoening, de operatie of de plaats van overlijden.

Vroeger was het gebruikelijk om in de chirurgische literatuur het begrip ‘30-dagensterfte’ te gebruiken. Tegenwoordig is dit vervangen door ‘ziekenhuissterfte’ omdat er, gezien de verbeteringen in de intensive-carebehandeling, een aantal patiënten is die na 30 dagen alsnog aan complicaties van de operatie overlijden. De ziekenhuissterfte omvat dus alle sterfte onafhankelijk van de aandoening en de oorzaak van het overlijden. In de beschreven patiëntengroep is ook na overplaatsing naar een ander ziekenhuis of na ontslag niet één van de patiënten overleden aan een complicatie die samenhing met de operatie.

Boerma stelt dat de pylorussparende resectie onjuist is wegens de mogelijkheid van carcinomateuze doorgroei mediaal achter het proximale deel van het duodenum (4 patiënten). In onze groep van inmiddels meer dan 350 patiënten die resectie hebben ondergaan (van wie meer dan 150 werden behandeld met een pylorussparende Whipple-operatie) hebben wij geen positieve resectievlakken aangetroffen ter plaatse van het proximale deel van het duodenum. Zeer zelden is primair voor een standaard-Whipple-operatie gekozen in verband met vermoeden van doorgroei in het door Boerma beschreven gebied. De overleving en de recidiefkans waren niet verschillend voor de Whipple-operatie en de pylorussparende operatie. In de literatuur wordt in de langetermijnresultaten ook geen verschil gevonden. Er zijn dan ook onvoldoende argumenten om de visie van Boerma over te nemen. Hij suggereert dat ingroei in de V. mesenterica superior eerder een technisch dan een oncologisch probleem is. Wij denken juist dat ingroei vooral een oncologisch probleem is en zelden een technisch probleem. Misschien leidt dit ook tot andere verwachtingen van nieuwe behandelingen in de toekomst (uitgebreide chirurgie of juist een combinatie van chemotherapie, radiotherapie en chirurgie).

Chirurgisch-technisch is de tumor vaak wel te verwijderen door partiële resectie van de V. mesenterica of de V. portae. Dit wordt in het Academisch Medisch Centrum regelmatig gedaan. In onze eerste patiëntengroep, beschreven door Allema et al., werd bij 20 patiënten een (partiële) resectie van de V. mesenterica/portae verricht (11%).12 Tijdens de laatste 200 resecties in de periode 1993-1997 vond resectie van de vene 25 maal (12,5%) plaats. Deze procedure ging niet gepaard met hogere sterfte, doch wel met een toename van complicaties. Na analyse blijkt dat dit niet tot een radicale resectie leidt, ook niet als het resectievlak in de vene negatief was (meestal was er tevens tumordoorgroei op een andere plaats, zoals in het retroperitoneum). Uit onze eerdere onderzoeksgegevens, geanalyseerd door Allema et al., bleek dat de overleving slechts 8 maanden bedroeg in deze groep patiënten.2

Boerma suggereert dat zogenaamde extensieve resectie mogelijk tot betere resultaten leidt. De uitkomsten van enkele Japanse onderzoeken zijn inderdaad veelbelovend, doch andere (voorlopige) resultaten zijn teleurstellend, en er is geen enkel gerandomiseerd onderzoek verricht dat wijst op enig voordeel van de extensieve resectie.

Het is dan ook de vraag of de zeer uitgebreide peripancreatische en retroperitoneale lymfadenectomie een grote toekomst heeft. Door de lokale anatomie zal de uitgebreidheid van een dergelijke ingreep altijd haar beperkingen hebben. Waarschijnlijk is meer te verwachten van de meervoudige behandeling bestaande uit preoperatieve radiotherapie in combinatie met chemotherapie, of misschien regionale chemotherapie en daarna uitgebreide resectie; ook is in de verre toekomst preoperatief een lokale behandeling van de tumor met gentherapie een mogelijkheid.

Voorlopig lijkt de belangrijkste bijdrage van de chirurgie dat het operatierisico aanzienlijk is verlaagd in de laatste decennia. Dat de lagere operatiesterfte samenhangt met de toegenomen ervaring in centra lijkt duidelijk op grond van onze gegevens.