Bijwerkingen van minocycline in de behandeling van acne vulgaris

Utrecht, juli 1997,

De bijwerkingen van minocycline zijn gelukkig zeldzaam, maar kunnen een ernstig karakter hebben. Hoefnagel et al. geven een overzicht van deze bijwerkingen, maar stellen dat minocycline desondanks de voorkeur heeft boven tetracycline en doxycycline in de behandeling van ernstige inflammatoire acne vulgaris (1997:1424-7).

In de NHG-standaard ‘Acne vulgaris’ wordt tetracycline echter als eerste keus geadviseerd en wordt het gebruik van minocycline afgeraden.1 De redenen hiervoor zijn ten eerste dat de effectiviteit van minocycline niet veel beter is dan die van tetracycline.2-4 Ten tweede is tetracycline een relatief veilig middel. Van minocycline waren ten tijde van de publicatie van de NHG-standaard al meer en ernstiger bijwerkingen beschreven dan van tetracycline. Behandeling met tetracycline wordt door de meeste patiënten goed verdragen. De eenmaaldaagse toediening van minocycline is een relatief voordeel dat niet opweegt tegen deze kans op bijwerkingen. Daarbij komt nog dat tetracycline goedkoop is.

Hoe verstandig dit wat behoudende advies nog steeds is, blijkt weer uit het overzicht van Hoefnagel et al. Het brengt ons inziens onnodige risico's met zich om voor de behandeling van een vervelende, maar goedaardige en vrijwel altijd tijdelijke aandoening zoals acne vulgaris gebruik te maken van een middel met, weliswaar zeldzame, maar potentieel ernstige bijwerkingen. Tetracycline blijft daarom eerste keus bij de behandeling van acne.5

Als dan al bij onacceptabele bijwerkingen van tetracycline een ander middel nodig zou zijn, moet de voorkeur uiteraard uitgaan naar doxycycline. Dit middel heeft niet de bijwerkingen van minocycline, is even effectief en heeft ook het voordeel van een eenmaaldaagse dosering. Bovendien is het goedkoper.

Leiden, augustus 1997,

In ons artikel hebben wij de ernstige bijwerkingen die gemeld zijn bij het gebruik van minocycline beschreven om de lezers hierop attent te maken en zo een vroege diagnostiek mogelijk te maken. Verder hebben wij geprobeerd de enorme aandacht die deze bijwerkingen hebben gekregen in de literatuur enigszins te relativeren door aan te geven dat deze bijwerkingen gelukkig zeldzaam zijn. Tot slot hebben wij het gebruik van tetracyclinen van de eerste generatie als eerste keus bij ernstige acne vulgaris ter discussie gesteld en hebben wij een voorkeur uitgesproken voor tetracyclinen van de tweede generatie, overigens zonder een keuze te maken tussen minocycline en doxycycline. Tetracyclinen van de tweede generatie zijn effectiever, ze worden beter verdragen en ze geven dan ook een betere therapietrouw. Het nadeel van doxycycline is de fotosensitiviteit, het nadeel van minocycline de gemelde bijwerkingen. Men zou als eerste keus doxycycline kunnen nemen, maar onder bepaalde omstandigheden, zoals in de zomer, minocycline. Het enige voordeel van tetracycline is de lage prijs. Als men dit het belangrijkste vindt, kan men voor dit middel kiezen.

Amsterdam, augustus 1997,

Het artikel van Hoefnagel et al. (1997:1424-7) roept bij ons vragen op. De auteurs beschrijven de volgende bijwerkingen van de toediening van minocycline:

– Bij 2,4% van de behandelde patiënten trad dosisafhankelijke hyperpigmentatie op van de huid, de slijmvliezen, de botten en de schildklier; deze hyperpigmentatie was soms blijvend.

– Er kwamen overgevoeligheidsreacties voor die niet alleen de huid, maar ook de lever, de nieren, de longen en het hart beschadigden; 3 patiënten met dit syndroom overleden: 2 aan hepatitis en 1 aan myocarditis.

– Pneumonitis met eosinofilie ontstond bij 32 patiënten.

– Er kwamen serumziekteachtige syndromen voor; in 6 van de 7 gevallen was toediening van corticosteroïden en antihistaminica noodzakelijk.

– Lupus erythematosus disseminatus met serologische afwijkingen trad op bij 25 patiënten.

– Ook kwam auto-immuunhepatitis voor, 1 maal met letale afloop.

De auteurs twijfelen niet aan de samenhang tussen de behandeling met minocycline en de genoemde bijwerkingen. Desondanks rekenen zij het voorschrijven van dit geneesmiddel tot de eerste keus bij de behandeling van ernstige acne met ontstekingsverschijnselen. Hoe kan de behandelend arts dit aan zijn patiënten uitleggen?

Dit klemt te meer omdat sinds 30 jaar een causale behandeling van seborroe en acne met of zonder ontsteking voorhanden is, die bij 90% van de patiënten een goed tot zeer goed resultaat geeft en weinig bijwerkingen heeft. De pathogenese van deze huidaandoening bestaat uit toegenomen secretie van talg, uitgezette talgklieren en – secundair – ontsteking van de talgklieren en van de omringende huid. Sinds 1968 is het anti-androgene steroïd cyproteron (als acetaat) in vele landen geregistreerd; in Nederland gebeurde dat in 1973.1-4 Bij vrouwelijke patiënten in de fertiele leeftijdsgroep wordt cyproteron meestal gecombineerd met de oestrogene stof ethinylestradiol (0,035 mg) tot het preparaat Diane-35, dat cyclisch wordt voorgeschreven in de vorm van de door Hammerstein et al. uitgedachte ‘omgekeerde-sequentiecontraceptie’.5 Mannelijke patiënten krijgen alleen cyproteron (100, 50 of 25 mg per dag).

Ondergetekende (R.G.A.v.W.) heeft met de genoemde preparaten van 1968 tot 1993 honderden vrouwelijke en enkele tientallen mannelijke patiënten behandeld.6 Dezen leden aan hirsutisme, acne of seborroe met of zonder suppuratie. Bij 80 tot 90% van deze patiënten verdwenen de huidafwijkingen binnen enkele weken tot maanden. De ontsteking genas even snel. Toediening van antibiotica was overbodig en werd nimmer overwogen. Het percentage bijwerkingen van deze behandeling was gering.6 Poliklinische controle om de 3 maanden met bepaling van het lichaamsgewicht, meting van de bloeddruk en zo nodig aanvragen van laboratoriumonderzoek vond steeds plaats door dezelfde persoon (R.G.A.v.W.). Aldus was het mogelijk de dosis cyproteron geleidelijk te verminderen, in het bijzonder als de huid op den duur te droog werd. Bij de meeste (vooral jonge) patiënten kon de behandeling echter worden gestaakt zonder dat een recidief van de acne optrad.

Leiden, september 1997,

Met Van Wayjen en Van den Ende zijn wij het eens dat er een indicatiegebied bestaat voor cyproteron (als acetaat) bij de behandeling van acne. Het was echter niet onze bedoeling om de behandeling van acne uitvoerig te bespreken. Ons uitgangspunt was de communis opinio in de dermatologische wereld dat bij bepaalde vormen van acne antibiotica aangewezen zijn. Wij hebben erop willen wijzen dat minocycline, hoewel het voor velen de eerste keuze onder de antibiotica is, ernstige bijwerkingen kan hebben. Deze bijwerkingen kunnen waarschijnlijk vermeden worden door de keuze van een ander tetracycline, in het bijzonder doxycycline, zonder dat dit aan het therapeutische resultaat afbreuk hoeft te doen.