Samenvatting
– In de pathogenese van preëclampsie lijkt placentaire ischemie, veroorzaakt door een gestoorde placentatie, centraal te staan. De placentaire functiestoornis leidt tot een gegeneraliseerde endotheelceldisfunctie, die aanleiding geeft tot de ontwikkeling van hypertensie, proteïnurie, oedeem, trombocytopenie en hypoperfusie van vooral de lever en de nieren.
– Het verband tussen placentaire ischemie en endotheelceldisfunctie zou kunnen bestaan uit een toxische circulerende ‘factor X’ en uit de multifactoriële oorzaak van gestoorde placentatie.
– Het is mogelijk dat een deficiënte ontwikkeling van de immunologische tolerantie ten tijde van de trofoblastinvasie via een geactiveerd immuunsysteem resulteert in een gestoorde placentatie. Genetische predispositie, al dan niet in combinatie met vaataandoeningen bij de moeder, zou een modulerende factor kunnen zijn in dit proces.
– De recentelijk aangetoonde latente afwijkingen in de stollingscascade, in de stofwisseling (leidende tot trombofilie) en in de volumehomeostasis bij vrouwen met preëclampsie in het verleden wijzen op een belangrijke rol van vasculair gemedieerde factoren in de pathogenese van preëclampsie.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, april 1998,
Van Beek en Peeters gingen vooral in op de visie dat de oorzaak van preëclampsie gezocht moet worden in een ischemische placenta (1997:1379-84). Deze zou een ‘factor X’ produceren, die op zijn beurt de endotheelschade zou veroorzaken die aan de symptomen van preëclampsie ten grondslag zou liggen.
Niet alleen roept deze hypothese een aantal vragen op, zoals wat de oorzaak van de ischemische placenta is en wat de identiteit van de ‘factor X’, ook gaan de auteurs onzes inziens voorbij aan recente gegevens die erop wijzen dat preëclampsie een inflammatoire aandoening is waarin geactiveerde ontstekingscellen, die overal in het lichaam endotheelschade veroorzaken, een centrale rol spelen.1
Blijft de vraag waardoor die inflammatoire respons ‐ zo duidelijk niet in het belang van moeder en foetus ‐ opgeroepen wordt en hoe die respons, eenmaal op gang gebracht, zo uit de hand kan lopen. Een antwoord op dit soort vragen wordt gegeven door een recentelijk door David Haig ontwikkelde theorie.2 Hij stelt dat zwangerschap een toestand is waarin twee genetisch verschillende individuen ‐ moeder en foetus ‐ hun soms tegengestelde belangen (‘genetisch conflict’) op elkaar moeten afstemmen. Als er met die afstemming iets misgaat, treedt de een of andere vorm van zwangerschapsaandoening op.
Zo bestaat er tussen moeder en foetus een belangentegenstelling waar het gaat om de beschikbaarheid van voedingsstoffen. De foetus probeert daar zoveel mogelijk van te bemachtigen door de maternale voorraden te mobiliseren; de moeder gaat dit tegen door haar insulineafgifte te verhogen. Kan zij dat niet omdat haar eilandjes van Langerhans tekortschieten, dan treedt onder andere macrosomie van de foetus op ‐ tot schade van beide partijen.
Ook preëclampsie is volgens Haig te beschouwen als een inadequate respons van de moeder op de aanwezigheid van haar foetus. Dit conflict spitst zich toe op de implantatie. Invasie van het moederlijk weefsel is in het belang van de foetus. Voorkómen dat invasie te agressief plaatsvindt, is vooral in het belang van de moeder. Implantatie wordt gereguleerd door een complex cytokinenetwerk waarin zowel moeder als foetus participeert. Afwijkingen in dit cytokinenetwerk kunnen leiden tot een inadequate trofoblastinvasie en daarmee tot een inadequate placentaontwikkeling.3 Vermoedelijk spelen deze afwijkingen ook een rol in de inflammatoire respons die aan preeclampsie ten grondslag lijkt te liggen.
Deze zienswijze heeft consequenties voor de medische benadering van preëclampsie. Aan de inadequate implantatie valt waarschijnlijk weinig te doen omdat die, wanneer de symptomen van preëclampsie zich openbaren, reeds heeft plaatsgevonden. De aandacht zou zich volgens ons ten eerste moeten richten op een zo vroeg mogelijke detectie van het probleem, bijvoorbeeld door al in een zeer vroeg stadium van de zwangerschap indicatoren van een geactiveerde inflammatoire respons op te sporen, op basis waarvan de vrouw (en haar partner) een advies met betrekking tot de zwangerschap gegeven zou kunnen worden. Ten tweede dient men zich te richten op onderdrukking van de inflammatoire respons die tot de ziekteverschijnselen leidt.
Schuiling GA, Koiter TR, Faas MM. Why pre-eclampsia? Hum Reprod 1997;12:2087-91.
Haig D. Genetic conflicts in human pregnancy. Q Rev Biol 1993; 68:495-532.
Redman CWG. Cytotrophoblasts: masters of disguise. Nature Medicine 1997 June 3:610-1.
(Geen onderwerp)
Maastricht, juni 1998,
Prof.Schuiling et al. merken op dat in ons artikel in de eerste plaats het aspect van de ontstekingsreactie onderbelicht blijft en in de tweede plaats, in de beschrijving van de pathogenese van preëclampsie, nauwelijks ingegaan wordt op de eventuele belangentegenstelling tussen foetus en moeder met betrekking tot de beschikbaarheid van voedingsstoffen. Wat dit laatste betreft, zijn wij van mening dat er bij preëclampsie niet zozeer sprake is van belangentegenstelling (‘genetisch conflict’), maar van een slecht functionerende synergie tussen moeder en foetus, of zoals Schuiling et al. zelf stellen, van een ‘inadequate respons van de moeder op de foetale aanwezigheid’.
Wij hebben vooral gepoogd aan te geven dat de pathogenese van preëclampsie uit twee onderdelen bestaat, te weten een afwijkende placentatie en vervolgens het ontstaan van endotheelceldisfunctie, die aangestuurd wordt vanuit de slecht aangelegde placenta. Een ontstekingsreactie vormt daarbij slechts de zichtbare uitingsvorm van een tekortschietende immunosuppressie in de decidua ter plaatse van de innesteling, die zich voltrekt volgens een genetisch bepaald ‘invasieschema’. Deficiënte immunosuppressie wordt daarbij weer veroorzaakt door (een combinatie van) genetische, immunologische en vaatwand-gemedieerde factoren.
Malimplantatie is, in tegenstelling tot hetgeen Schuiling et al. stellen, volgens ons, in tenminste een deel van de gevallen, in gunstige zin beïnvloedbaar, als men maar voldoende inzicht heeft verkregen in voornoemde causale factoren. Een eventuele behandeling zal dan waarschijnlijk vóór of heel vroeg in de zwangerschap gestart dienen te worden. De nieuwe inzichten in de behandeling van trombofilie bij zwangeren met een slechte verloskundige voorgeschiedenis vormt in dit kader een sprekend voorbeeld.
Auteurs stellen dat voor de kliniek vroege opsporing van malimplantatie hoge prioriteit verdient. Daar zijn wij het geheel mee eens en wij doen dat momenteel dan ook in toenemende mate, maar ook hiervoor is voldoende inzicht in genoemde factoren van essentieel belang: om te weten wát men wil opsporen. Overigens zijn wij het volstrekt oneens met de door Schuiling et al. geponeerde stelling om, in het kader van de behandeling van preëclampsie, de ontstekingsreactie te onderdrukken ondanks het niet bekend zijn van de oorzaak van die reactie. Ten aanzien van de rol van een ontstekingsreactie als brug tussen ischemische placenta en endotheelceldisfunctie dient men, onzes inziens, uiterst voorzichtig te zijn, enerzijds omdat de indicatoren voor zo'n ontstekingsreactie vaak niet aangetoond kunnen worden, anderzijds, omdat een slecht functionerende placenta vaker leidt tot foetale groeivertraging zónder dan tot foetale groeivertraging mét preëclampsie.
Een belangrijke boodschap van ons artikel was dat preeclampsie als klinisch beeld een vrij homogene expressie kent, met het accent of op de hypertensie/proteïnurie of op de leverfunctie- en stollingsafwijkingen (‘haemolysis, elevated liver-enzymes, low platelet count’(HELLP)-syndroom). In schril contrast hiermee is de oorzaak van de verstoorde placentatie echter wél uiterst heterogeen en is waarschijnlijk in de meeste gevallen multifactorieel bepaald.