Gezondheidsraad-rapport 'Preoperatief onderzoek: een herijking van uitgangspunten'

Deventer, oktober 1997,

In hun commentaar prijzen de collegae Stuyt en Van der Meer het Gezondheidsraad-rapport ‘Preoperatief onderzoek: een herijking van uitgangspunten’ als helder geschreven en goed gedocumenteerd (1997:1325-7). Doel is nu alleen nog de inschatting van het narcoserisico en niet meer een algehele screening. Het opstellen van dit rapport heeft 5 jaar geduurd en de eerste indruk is inderdaad dat een gedegen stuk totstandgekomen is.1 Bij nadere bestudering ervan vallen toch meerdere kleinere en grotere inconsistenties en vaagheden op, die helaas de waarde van het rapport beperken:

‐ De conclusie van het rapport miskent het belang van anamnese en onderzoek. De commissie acht niet alleen de anamnese, maar ook grondig lichamelijk onderzoek de basis voor de inschatting van het narcoserisico en vraagt zelfs aandacht voor ‘verzwegen gebruik van laxantia, diuretica of antihypertensiva’ in het kader van eventuele hypokaliëmie. Toch adviseert de commissie screening met een vragenlijstje: ‘Als de patiënt jonger is dan 40 jaar, lichamelijke arbeid kan verrichten, aan sport doet, niet onder doktersbehandeling is, en zich in het algemeen gezond voelt, dan mag worden aangenomen dat de patiënt in principe gezond is en ASA 1’ (met dit laatste is bedoeld dat de patiënt behoort tot klasse I volgens de classificatie van de American Society of Anesthesiologists (ASA)). Lichamelijk onderzoek en hulponderzoek zouden dan achterwege kunnen blijven. Er is hier sprake van een cirkelredenering: de ASA-indeling staat pas vast na het onderzoek, zodat dit nooit achterwege kan blijven op grond van een ASA-indeling. Ook bij een (onverwachte) relevante afwijkende hulponderzoeksuitslag vervalt per definitie de indeling in ASA-klasse I. Verder gaat het rapport onder meer voorbij aan de kans op zwangerschap, geneesmiddelenallergie, hepatitis B (bij nota bene in het rapport genoemde risicogroepen), niet bekende klepvitia, een mammacarcinoom, nierinsufficiëntie en sikkelcelanemie.

Het uitgangspunt zou moeten zijn dat bij elke patiënt zonder uitzondering een zorgvuldige en volledige anamnese wordt opgenomen en een goed lichamelijk onderzoek wordt verricht door een ter zake kundige medicus. Dit mag niet vervangen worden door een vragenlijstje.

‐ Het advies voor hulponderzoek is onvolledig en inconsistent. De commissie baseert het pakket hulponderzoek op de ASA-indeling. Dit pakket is vergeleken met dat van de Gezondheidsraad uit 1978 veel beperkter, ingewikkelder en bovendien veel minder consistent. Nu wordt bijvoorbeeld bij mogelijke zwangerschap een test alleen aangeraden voor patiënten in ASA-klasse II en niet voor die in ASA-klasse I. Alleen bij patiënten ouder dan 45 jaar hoeven de creatinine- en de kaliumwaarde gecontroleerd te worden en hoeft een ECG gemaakt te worden bij digoxinegebruik. Bij patiënten in ASA-klasse II wordt wel een hemoglobinebepaling geadviseerd bij anticoagulantiagebruik, milde hypertensie of CARA, maar weer niet bij corticosteroïdengebruik. De bloeddruk hoeft volgens het rapport echter niet bij elke patiënt te worden gemeten. Volgens het rapport zou een thoraxfoto geïndiceerd zijn bij zware rokers. Dit is nu juist een vorm van algehele screening die de commissie wilde vermijden.

Het uitgangspunt zou moeten zijn dat een beperkt pakket hulponderzoek altijd wordt uitgevoerd, aangevuld op indicatie van een goede anamnese en goed onderzoek. In het advies wordt verder te weinig rekening gehouden met de aard en de zwaarte van de ingreep.

‐ Een kosten-batenanalyse van hulponderzoek ontbreekt. Het rapport bagatelliseert, evenals de aangehaalde literatuur, structureel de gevolgen van achterwege laten van hulponderzoek. Afwijkende bevindingen hebben volgens het rapport zelden betekenis, ze zouden nauwelijks invloed hebben of ze zouden zich in slechts een enkel geval, bij hoge uitzondering, vrijwel nooit of slechts zelden voordoen.

Stuyt en Van der Meer misten in het rapport de onderbouwing voor een creatininebepaling bij patiënten ouder dan 60 jaar. Het rapport citeert echter een onderzoek waarin bij 2800 van ruim 3800 patiënten (allen jonger dan 70 jaar, de meesten behorend tot ASA-klasse I) geen indicatie leek te bestaan voor het bepalen van de creatininewaarde, terwijl deze bepaling retrospectief bij 4 van deze 2800 niettemin zinvol bleek te zijn geweest.2 Volgens het rapport zou een ECG slechts zelden een aanpassing van het perioperatieve beleid nodig maken: bij 0,6% van de patiënten tot 40 jaar en bij maximaal 1-2% van de patiënten van 45-70 jaar. Ook een thoraxfoto zou bij slechts 2% van de patiënten een relevante afwijking aan het licht brengen, voorzover deze afwijking niet reeds op grond van de anamnese werd vermoed.

De consequenties van vermijdbare complicaties voor de patiënt, diens familie en het behandelende team zijn echter zeer groot. De vraag hoeveel besparing het weglaten van een bepaald hulponderzoek oplevert per niet vermeden complicatie wordt in het rapport niet beantwoord. Een adequate kosten-batenanalyse moet altijd voorafgaan aan het advies tot beperking, temeer daar volgens het rapport Nederland nu al behoort tot de zuinigste gebruikers van klinisch-chemisch onderzoek.

‐ De instelling van een poli Anesthesiologie is terecht, extra honorering daarvoor niet. De trend tot operatie via dagopname rechtvaardigt een voorafgaande poliklinische beoordeling door de anesthesioloog. Dit is geen uitbreiding, maar een verschuiving van klinische naar poliklinische werkzaamheden. Omdat volgens het rapport de chirurg een gedeelde verantwoordelijkheid behoudt en er van hem wordt verwacht dat hij het anamnestisch en lichamelijk onderzoek al eerder heeft verricht, bestaat er geen reden voor de in het rapport gevraagde ‘extra middelen om de extra inspanningen van de anesthesiologen te financieren’. De door de commissie noodzakelijk geachte onderlinge afstemming tussen anesthesioloog en operateur zal tot logistieke problemen leiden, omdat hierbij alle (deels parttime werkende) anesthesiologen en operateurs, onder wie de ‘kleinere snijders’, betrokken moeten zijn.

Mogelijk zal een verschuiving optreden bij de kleinere snijders van consulenten naar anesthesiologen. Hiervoor zal, ook volgens het rapport, een oplossing moeten worden gevonden, wellicht door de Orde van Medisch Specialisten.

‐ De discontinuïteit van anesthesiologische zorg is een probleem. De commissie is van mening dat de anesthesioloog in eigen persoon de patiënt moet bezoeken en ook onderzoeken en dat het delegeren van het premedicatiebezoek aan een collega-anesthesioloog niet wenselijk is. Al te gemakkelijk accepteert de commissie vervolgens dat degene die het onderzoek verricht niet altijd ook zelf de anesthesie verzorgt. Bovendien meldt het rapport dat bij de voorgestelde werkwijze van een preoperatieve poliklinische beoordeling door de anesthesioloog nog steeds bijna 25% van de patiënten meent onvoldoende geïnformeerd te zijn over de ingreep. Daarom moet als regel gelden dat de patiënt op de operatiekamer de anesthesioloog van de poli terugziet.

Het is merkwaardig dat het rapport volledig buiten de wetenschappelijke verenigingen om totstandgekomen is. De Nederlandsche Internisten Vereeniging heeft het rapport inmiddels opgevraagd en bestudeerd. In het belang van de volksgezondheid lijken nadere bezinning op en discussie over dit rapport gewenst.

Nijmegen, november 1997,

Dit voorjaar verscheen het Gezondheidsraad-rapport betreffende het preoperatieve onderzoek.1 Medio dit jaar werd het door ons in het Tijdschrift besproken, waarbij de uitgangspunten werden onderschreven en waarbij op implementatie werd aangedrongen (1997:1325-7). Het is opvallend dat de reactie van collega Doorenbos in dit tijdschrift de eerste en enige is, terwijl dit advies verstrekkende gevolgen voor de dagelijkse praktijk heeft. Dit zou kunnen wijzen op een heldere en goed onderbouwde visie van de Gezondheidsraad-commissie, aansluitend bij de mening op de werkvloer.

Doorenbos heeft echter een aantal opmerkingen waardoor de waarde van het rapport beperkt zou worden:

‐ Bij elke patiënt zou een volledige anamnese dienen te worden opgenomen en een goed lichamelijk onderzoek moeten worden verricht. Het rapport licht uitgebreid toe waarom bij bepaalde patiëntencategorieën met een vragenlijst kan worden volstaan. Juist omdat gekeken wordt naar de doelmatigheid van het preoperatieve onderzoek en naar de aansluiting bij de dagelijkse praktijk is de aangegeven tussenoplossing van de commissie gerechtvaardigd. Het standpunt van Doorenbos is in de praktijk niet uitvoerbaar en zou alleen schijnbaar tot meer zekerheid leiden.

‐ Het rapport staat uitvoerig stil bij elk van de mogelijke aanvullende onderzoeken; vanzelfsprekend worden soms arbitraire keuzen gemaakt waarbij detailkritiek mogelijk is. De kern van het rapport is dat het routinematige hulponderzoek zeer beperkt is en gericht uitgebreid dient te worden op grond van de gegevens die zijn verkregen bij anamnese en lichamelijk onderzoek. In de praktijk betekent dit dat de betrokken arts elke keer maatwerk moet leveren, waarbij de aard van de ingreep en de soort anesthesie een rol spelen; deze tijdsinvestering komt echter de patiënt en de totale gezondheidszorg ten goede. Richtlijnen geven de mogelijkheid met argumenten hiervan af te wijken.

‐ Volgens Doorenbos zou een kosten-batenanalyse aan een advies tot beperking moeten voorafgaan. Onzes inziens dient er juist sprake te zijn van een dergelijke onderbouwing bij de invoering van een hulponderzoek. Het rapport analyseert wat dit betreft uitvoerig de beschikbare gegevens en komt terecht met een advies tot beperking; daarbij wordt stilgestaan bij de ongewenste effecten van fout-positieve uitslagen en onnodig vervolgonderzoek. Indien een afwijking niet bekend is voordat een ingreep plaatsvindt, betekent dit niet dat er per se een complicatie zal optreden; ook dit is een van de kernpunten van het rapport.

‐ Ten aanzien van de logistiek en de honorering dienen afhankelijk van de plaatselijke situatie afspraken te worden gemaakt. Het zou goed zijn dit overleg niet met de discussie over de uitgangspunten te vermengen. In het algemeen gaat een verschuiving van taken gepaard met een verschuiving van middelen.

‐ Het is onzes inziens niet juist vanuit een andere discipline opmerkingen te maken over de haalbaarheid van continuïteit van anesthesiologische zorg. Het uitgangspunt dienaangaande is in het rapport correct beschreven, waarbij de realiteit van alledag niet uit het oog wordt verloren. Discontinuïteit in de gezondheidszorg is binnen alle disciplines op vrijwel alle niveaus een steeds nadrukkelijker gegeven. Dit vraagt om goede afspraken en protocollering binnen de eigen organisatie; dit rapport is een adequaat hulpmiddel bij de discussie over het preoperatieve onderzoek. Een nadere bezinning op het rapport zelf is niet nodig; de herijkte uitgangspunten zijn in het belang van de volksgezondheid.