Samenvatting
Doel
Nagaan in hoeverre het gebruik van acetylcysteïne bij kinderen wordt ondersteund door literatuurgegevens en nagaan hoe vaak en voor welke indicaties acetylcysteïne door huisartsen wordt voorgeschreven aan kinderen.
Opzet
Systematisch literatuuronderzoek en schriftelijke enquête.
Plaats
Academisch Ziekenhuis, Groningen.
Methoden
Het literatuuronderzoek werd verricht via Medline en de in de gevonden artikelen aangetroffen referenties. In de enquête werden aan alle 720 huisartsen in Groningen, Friesland en Drenthe vragen gesteld over het voorschrijven van acetylcysteïne aan kinderen.
Resultaten
Van de gevonden artikelen (n = 15) over de toepassing van acetylcysteïne bij kinderen met diverse pulmonale aandoeningen (anders dan cystische fibrose) waren de meeste (n = 12) ongecontroleerde klinische observaties; 3 waren klinische trials die alle duidelijke methodologische tekortkomingen hadden. De gevonden verschillen ten gunste van acetylcysteïne waren zo klein dat ze klinisch irrelevant waren.
Van de enquêtelijsten werd 70,3 door de huisartsen volledig ingevuld geretourneerd. Bijna eenderde van de huisartsen (32,6) schreef acetylcysteïne per os wel eens voor aan kinderen met diverse luchtwegklachten (zoals ‘vastzittend slijm’ (73,9), astmatische bronchitis (50,3), bronchitis (40,0), ‘vol zitten’ (40,0) en vastzittende hoest (34,5)).
Conclusie
Acetylcysteïne wordt door huisartsen regelmatig voorgeschreven aan kinderen met diverse pulmonale aandoeningen, terwijl in de literatuur onvoldoende aanwijzingen te vinden zijn die het gebruik van dit middel ondersteunen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, mei 1997,
Het interessante artikel van Duyvensteijn et al. over het gebrek aan onderzoeksresultaten ten aanzien van het voorschrijven van acetylcysteïne heb ik met belangstelling gelezen (1997;826-30). Het is goed dat zij dit probleem onder de aandacht brengen, maar het is jammer dat zij hun conclusie uit de titel ‘voorgeschreven door eenderde van de huisartsen’ onvoldoende onderbouwen.
De enquête is niet aan kinderartsen en longartsen verstuurd, die gedragen zich waarschijnlijk evenmin als de specialisten in de academische kliniek van de auteurs. Wat de enquêtegegevens betreft, is bekend dat huisartsen bij enquêtes overschatten wat zij doen vergeleken met door hen geregistreerde gegevens. Onderzoek zou dus altijd gebaseerd moeten zijn op geregistreerde gegevens. De enquête geeft bovendien over de voorgeschreven hoeveelheden geen opheldering. In het geautomatiseerde registratienetwerk (RNG) van de vakgroep Huisartsgeneeskunde te Groningen zijn de voorschrijfgegevens van drie groepspraktijken (18.000 patiënten, onder wie 3000 van 0-19 jaar, ingeschreven bij 12 huisartsen) precies bekend. In de jaren 1994 en 1995 werden 3 recepten acetylcysteïne voorgeschreven, aan 2 patiënten van 2 en 5 jaar op indicatie ‘bronchitis’ en ‘pneumonie’. Of het hierbij ging om kinderen met cystische fibrose is niet nagegaan. Het bestand van het Instituut voor Medische Statistiek (IMS) laat veel genuanceerdere getallen toe, uitgesplitst per huisarts en per indicatie. Met deze gegevens was het mogelijk geweest na te gaan of de door de auteurs toegepaste generalisatie juist is. Ook de belangrijke vraag op wiens advies acetylcysteïne ooit voor het eerst werd voorgeschreven, is niet beantwoord. Vele geneesmiddelen ‘komen in de pen’ van de huisarts via receptuur van de specialist.
De boodschap dat acetylcysteïne niet voorgeschreven moet worden behalve bij zeer speciale indicaties is duidelijk; de onderbouwing van het artikel is echter onvoldoende.
(Geen onderwerp)
Groningen, mei 1997,
Wij danken Meyboom-de Jong voor de belangrijke kanttekeningen die zij bij ons artikel plaatst. Zij heeft gelijk wanneer zij stelt dat de mogelijkheid bestaat dat onze resultaten de daadwerkelijke prescriptie van acetylcysteïne door huisartsen aan kinderen overschatten, en dat acetylcysteïne ook door medisch specialisten aan kinderen met longaandoeningen wordt voorgeschreven.
Net zoals kinderartsen en longartsen zich waarschijnlijk niet zo gedragen als de specialisten in ons academisch ziekenhuis, zo zullen de huisartsen in het genoemde registratienetwerk zich niet zo gedragen als de gemiddelde huisarts die niet aangesloten is bij een universitair huisartseninstituut. Wat dat betreft zijn de gegevens die Meyboom-de Jong aanhaalt over de (zeer beperkte) prescriptie van acetylcysteine aan kinderen door huisartsen in het registratienetwerk hoogstwaarschijnlijk een onderschatting van de prescriptie door huisartsen in het algemeen.
In ons artikel hebben wij de aandacht willen vestigen op het feit dat het (vaak voorkomende) voorschrijven van acetylcysteïne aan kinderen met longaandoeningen niet wordt ondersteund door wetenschappelijk bewijs. Wij vinden het verheugend dat het Groningse huisartseninstituut dezelfde mening is toegedaan. Wij hebben niet de indruk willen wekken dat het (ten onrechte) voorschrijven van acetylcysteïne aan kinderen met longaandoeningen door alle huisartsen of alleen door huisartsen wordt gedaan. Mocht de wat generaliserende titel deze indruk wel hebben gewekt, dan willen wij dat bij dezen graag corrigeren.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, juni 1997,
Duijvestijn et al. onderzochten in welke mate het voorschrijven van een mucolyticum zoals acetylcysteïne bij kinderen (zonder cystische fibrose) gerechtvaardigd is op basis van gegevens in de literatuur (1997:826-30). De 3 klinische trials die hiernaar verricht zijn, worden door de auteurs besproken.1-3 Hierbij zijn enkele onvolkomenheden weergegeven: zowel het onderzoek van Bellomo et al. als dat van Biscatti et al. was wel gerandomiseerd,13 bovendien werd dat van Bellomo et al.1 op een dubbelblinde wijze uitgevoerd; belangrijke verschillen tussen de twee groepen in de uitgangssituatie werden niet waargenomen.
Van belang is verder dat in deze 3 onderzoeken er steeds sprake was van een actieve behandeling met antibiotica, waaraan al dan niet acetylcysteïne werd toegevoegd. In een dergelijke situatie zijn de belangrijkste redenen om een mucolyticum voor te schrijven het verlichten van klachten zoals hoesten en kortademigheid, en het bespoedigen van een volledig herstel. Deze 3 onderzoeken toonden dat dit inderdaad het geval was in de met acetylcysteïne behandelde groepen. Over het klinische belang van de diverse gevonden verschillen kan gediscussieerd worden, maar de halvering van de duur van hoesten en kortademigheid in het onderzoek van Bellomo et al.,2 waarin acetylcysteïne per os werd toegediend, suggereert toch wel een zekere relevantie voor de praktijk.
De vraag is dan of er subgroepen van kinderen zijn bij wie de behandelend arts toch een behandeling met acetylcysteïne zou moeten overwegen. Te denken valt aan kinderen met frequente luchtwegepisoden met taai slijm en kinderen van wie bekend is dat dergelijke episoden lang kunnen duren. Onderzoek in dit opzicht ontbreekt, maar met het advies van de auteurs om dergelijke middelen integraal achterwege te laten wordt sommige groepen van dergelijke patiënten wellicht toch tekortgedaan.
Bellomo G, Frigerio G, Tirantello G. Ricerche controllate sull'impiego dell'acetilcisteina per via intramuscolare nelle infezioni respiratorie acute in pediatria. Clin Ter 1967;43:437-58.
Bellomo G, Giudice S. Studio controllato sull'efficacia della combinazione tiamfenicolo-acetilcisteina per via orale nel trattamento delle infezioni broncopolmonari dell'infanzia. Clin Pediatr (Bologna) 1972;54:30-51.
Biscatti G, Bruschelli M, Damonte G, Capozzi F. Ricerca controllata sugli effetti clinici dell'acetilcisteina per via orale nelle infezioni respiratorie in pediatria. Minerva Pediatr 1972;24:1075-84.
(Geen onderwerp)
Groningen, juli 1997,
Dekhuijzen heeft gelijk: het is heel wel mogelijk dat bepaalde groepen kinderen met bepaalde klachten baat kunnen hebben bij een behandeling met acetylcysteïne. Wetenschappelijk bewijs voor deze stelling ontbreekt echter: dat is de boodschap die wij met ons literatuuronderzoek hebben willen overbrengen. Het door briefschrijver belichte onderzoek van Bellomo et al. waarin de duur van luchtwegklachten bij een ‘bronchitis’ werd gehalveerd in de met acetylcysteïne behandelde groep was niet geblindeerd; hoe de toewijzing aan behandelgroepen geschiedde, werd niet in het stuk vermeld. Door deze grote ruimte voor bias in dit onderzoek is een therapeutisch effect van acetylcysteïne bepaald niet bewezen. Dekhuijzen is van mening dat de grootte van het beschreven effect (ook al is dat mogelijk een placebo-effect of een gevolg van selectiebias) het voorschrijven van acetylcysteine wellicht soms rechtvaardigt. Wij zijn van mening dat, bij afwezigheid van overtuigend bewijs van werkzaamheid, geneesmiddelen niet dienen te worden voorgeschreven, zeker niet aan kinderen. Wij zijn het geheel met Dekhuijzen eens dat er dus beter onderzoek gedaan moet worden naar het mogelijke effect van acetylcysteïne.