Actieve kool als eerstekeustherapie bij intoxicaties

Het is essentieel dat in geval van intoxicatie zo snel en effectief mogelijk wordt behandeld. Er moet voorkomen worden dat ingenomen giftige stoffen uit het maagdarmkanaal geresorbeerd worden. Hiertoe kan de giftige stof uit de maag verwijderd worden door maagspoelen of door het induceren van braken. Een andere methode is het binden van de giftige stof aan een stof die niet geresorbeerd wordt, zoals actieve kool.

In Nederland is de meest toegepaste behandelmethode maagspoelen, waarbij in de maag actieve kool en een laxans worden achtergelaten. In de praktijk blijkt dat het maagspoelen nogal eens problemen oplevert. Vooral voor kinderen kan het spoelen beangstigend zijn. Ook komt het voor dat een volwassen patiënt weigert op deze manier behandeld te worden. Het is dus van belang na te gaan of andere behandelmethoden, zoals het gebruik van actieve kool zonder voorafgaand spoelen of het induceren van braken met ipecacuanhapreparaat (ipecacuanhastroop wordt in de VS beschouwd als een relatief veilig emeticum voor kinderen), vergelijkbare of zelfs betere resultaten opleveren. Na een korte uiteenzetting van de verschillende behandelwijzen zal, voorzover mogelijk, worden beoordeeld welke hiervan de voorkeur moet verdienen.

Inductie van braken met ipecacuanhapreparaat

Ipecacuanhapreparaat, afkomstig van de plant Cephaelis ipecacuanha, bevat 3 emetica: cephaeline, emetine en psychotrine. De emetische werking van de stof vindt plaats in het centrale zenuwstelsel en via receptoren in het maagdarmkanaal.12 Uit onderzoeken naar de werkzaamheid van ipecacuanhapreparaat bleek dat 91-100 van de patiënten na inname van het middel ging braken3-5 na gemiddeld 15-30 min;245 5 had hiervoor een tweede dosis nodig. Men braakt gemiddeld 3 tot 4 keer en bij 16,5 duurt het braken langer dan 3 h.35 Wat het uiteindelijke effect betreft, blijkt dat, bij toediening van ipecacuanhapreparaat direct na intoxicatie, 30-40 van de ingenomen giftige stoffen uit het lichaam wordt verwijderd.1 Belangrijke bijwerkingen zijn diarree en centraal-zenuwstelseldepressie. Contra-indicaties zijn jonge leeftijd (125

Maagspoelen

Een discussiepunt in de literatuur over maagspoelen is de tijdsduur, verstreken na intoxicatie, waarna spoelen nog zin heeft. Sommigen toonden aan dat maagspoelen slechts effectief is wanneer het binnen 1 h na intoxicatie wordt uitgevoerd.6 Volgens Meulemans et al. echter kan het maagspoelen binnen 2 h na intoxicatie worden begonnen, wanneer het gaat om goed absorbeerbare stoffen en heeft men meer tijd wanneer er sprake is van stoffen die slecht in water oplosbaar zijn of die de motiliteit van het maagdarmkanaal verminderen.2 Wat de techniek van het spoelen betreft, wordt aangeraden een zo groot mogelijke slang te gebruiken.25 Dit varieert van een slang van 28 French (Fr) bij pasgeborenen, tot een van 36 Fr bij grote kinderen en een van 40 Fr bij volwassenen (3 Fr = 1 mm diameter).1 De patiënt moet op de linker zij liggen in Trendelenburg-positie. Er moet gespoeld worden met een warme vloeistof, omdat dat een remmend effect heeft op de peristaltiek.7 De te gebruiken hoeveelheid vloeistof is 15 ml per keer bij kleine kinderen, oplopend tot maximaal 400 ml per keer bij volwassenen. Belangrijke bijwerkingen zijn aspiratie en elektrolytstoornissen.1 Contra-indicaties zijn verlaagde worgreflex en inname van caustische stoffen en koolwaterstoffen.125

Actieve kool

Actieve kool biedt een zeer groot oppervlak (1600-3500 m²g) waaraan stoffen zich kunnen binden, zodat in het maagdarmkanaal geen resorptie plaatsvindt. Verschillende factoren spelen een rol bij de werkzaamheid van de kool: de tijdsduur tussen de intoxicatie en de inname van de kool, het soort actieve kool (oppervlak per g), de toedieningsvorm (suspensie beter dan tabletten) en de aard van de ingenomen stof. Slecht adsorberende stoffen zijn: cyanide, boorzuur, chloorpropamide, dichloordifenyltrichloorethaan (DDT), ethanol, ethyleengycol, ijzerverbindingen, isopropanol, methylcarbamaat, lithium, methanol, sterk alkalische en sterk zure stoffen.27 De aanbevolen dosering is 1-2 g kool per kg lichaamsgewicht.8 Er wordt ook wel aanbevolen actieve kool in meerdere achtereenvolgende doses te geven. Dit heeft de volgende voordelen: het verhoogt de massa kool in het maagdarmkanaal gedurende langere tijd en het geeft een oppervlak waaraan toxinen kunnen adsorberen gedurende de entero-enterische en de enterohepatische kringloop. Er wordt wel gesproken van gastro-intestinale dialyse.910 Het toevoegen van een laxeermiddel aan de actieve kool voorkomt niet, zoals vaak gedacht, de resorptie van de toxische stof. Het gaat wel het ontstaan van obstipatie ten gevolge van de actieve kool tegen.11 Belangrijke bijwerkingen zijn braken en aspiratie.12 Contra-indicaties voor toepassing van actieve kool zijn ileus en inname van etsende stoffen (omdat bij eventuele oesofagogastroscopie afwijkingen niet goed meer te beoordelen zijn).

De verschillende behandelmethoden vergeleken

Maaglediging: ipecacuanhapreparaat versus maagspoelen

Twee onderzoeken bij volwassenen lieten geen voorkeur zien voor ipecacuanhapreparaat dan wel maagspoelen: in het ene onderzoek werd gevonden dat na inname van 5,0 g ampicilline, na 1 h gevolgd door maagspoelen of ipecacuanhapreparaat, er geen significant verschil was in serumampicillinespiegels (n = 10).11 In het andere constateerden de onderzoekers met behulp van radioactieve pellets dat bij beide methoden toch een groot, niet-significant verschillend, deel van de maaginhoud in de dunne darm terechtkomt (respectievelijk 58,8 en 51,8) (n = 40).13

In 2 onderzoeken geven de auteurs een voorkeur aan voor ipecacuanhapreparaat boven maagspoelen: in het ene wordt gesteld dat maagspoelen bij kinderen, vanwege het gebruik van een dunne slang, minder effectief is dan braken bij gebruik van ipecacuanhapreparaat.5 Over volwassenen doet men geen uitspraak. In het andere toonden de onderzoekers met behulp van een radioactieve tracer aan dat bij volwassenen met ipecacuanhapreparaat een significant groter deel van de maaginhoud werd verwijderd dan met maagspoelen, bij behandeling direct na inname (respectievelijk 54,1 en 30,3 van de maaginhoud) (n = 19).14

In 2 onderzoeken bij volwassenen werd aangetoond dat maagspoelen effectiever was dan ipecacuanhapreparaat: de auteurs van het ene lieten zien dat serumthiaminespiegels (bij inname van 100 mg) significant lager waren na maagspoelen dan na braken (n = 88).15 De auteurs van het andere toonden aan dat, na inname van 2,5 g vitamine B₁₂, in de maaginhoud na maagspoelen significant meer vitamine werd teruggevonden dan in de maaginhoud na braken (n = 18).16

Op basis van genoemde, zeer verschillende, resultaten kan nog geen voorkeur worden uitgesproken voor een van beide methoden van maaglediging.

Maaglediging versus actieve kool

In de meeste onderzoeken werd actieve kool vergeleken met ipecacuanhapreparaat. Uit twee ervan kwam geen verschil naar voren tussen maaglediging en actieve kool: in het ene werd aangetoond dat ipecacuanhapreparaat en actieve kool (in combinatie met sorbitol) in gelijke mate de spiegel van paracetamol verlaagden, na inname van 3,0 g van deze stof (n = 10).17 In het andere werd geen verschil gevonden in uitscheiding van acetylsalicylzuur in de urine (na inname van 1500 mg) tussen een groep behandeld met actieve kool en een groep behandeld met maaglediging (hetzij door spoelen hetzij door ipacacuanhapreparaat) (n = 12).18 In 4 andere onderzoeken vond men echter een duidelijk voordeel van het gebruik van actieve kool zonder voorafgaande maaglediging (met behulp van ipecacuanhapreparaat of maagspoelen),11 onder meer doordat de serumspiegels van paracetamol, tetracycline en theofylline (in therapeutische doses) bij gebruik van actieve kool significant lager waren dan bij ipecacuanhapreparaat (n = 6),19 of doordat bij vergelijking van een combinatie van actieve kool en ipecacuanhapreparaat met actieve kool alleen, deze laatste optie de efficiëntste en minst belastende therapie was.2021 Daarbij werd aangetoond dat patiënten met een milde tot matige intoxicatie na behandeling met alleen actieve kool eerder het ziekenhuis konden verlaten dan zij die tevens ipecacuanhapreparaat toegediend hadden gekregen;20 bij gebruik van ipecacuanhapreparaat werden meer complicaties gemeld (n = 200). Het gebruik van ipecacuanhapreparaat vertraagt de toediening van actieve kool en leidt ertoe dat deze uitgebraakt wordt.21 Eveneens bleek dat ipecacuanhapreparaat het verblijf in een ziekenhuis verlengt (4,1 h versus 3,4 h, indien alleen kool is gegeven) (n = 70). Hetzelfde geldt bij maagspoelen: de langdurige procedure van het spoelen vertraagt de toediening van actieve kool. Op basis van deze bevindingen lijkt een voorkeur voor het gebruik van actieve kool zonder maaglediging op zijn plaats, uiteraard bij patiënten bij wie geen contra-indicaties voor deze vorm van therapie bestaan en wanneer de ingenomen stoffen zich aan de actieve kool binden.

Conclusie

Om geldige uitspraken te doen over behandeling bij intoxicaties is het noodzakelijk dat onderzoeken gedaan worden met grotere aantallen proefpersonen en volgens gestandaardiseerde protocollen.7 Toch is er op basis van genoemde onderzoeken veel voor te zeggen voor de goedkope en patiëntvriendelijke methode van alleen actieve kool te kiezen. Bovendien kan deze behandeling in eerste instantie door de huisarts worden toegepast, hetgeen in bepaalde gevallen belangrijke tijdwinst kan opleveren. Bij ernstige intoxicaties moet de patiënt hierna alsnog naar een eerstehulppost worden verwezen. In geval van contra-indicaties voor het gebruik van actieve kool kan hier een vorm van maaglediging voor in de plaats komen. Voor welke methode dan moet worden gekozen, is niet geheel duidelijk. Men kan de keuze laten afhangen van eventueel bestaande contra-indicaties.