Samenvatting
- Er zijn nieuwe richtlijnen op het gebied van absorptievermindering bij de behandeling van vergiftigingen.
- Bij potentieel ernstige of levensbedreigende intoxicaties kan maagspoelen worden toegepast indien er hoogstens een uur is verstreken sinds ingestie. Maagspoelen wordt niet routinematig toegepast.
- Indien op basis van de ingenomen dosis systemische vergiftigingsverschijnselen verwacht worden, de ingenomen stoffen binden aan geactiveerde kool en de ingestie maximaal een uur geleden heeft plaatsgevonden, kan eenmalig geactiveerde kool in poedervorm worden toegediend.
- Bij een potentieel levensbedreigende ingestie van toxinen die een enterohepatische of entero-enterale kringloop doorlopen, kan geactiveerde kool in poedervorm herhaald worden toegediend. Dit is aangetoond effectief bij carbamazepine, theofylline, kinine, dapson en fenobarbital.
- Bij potentieel ernstige of levensbedreigende overdosering van preparaten met vertraagde afgifte of door met drugs gevulde bolletjes kan totale darmlavage worden overwogen. Dit geldt vooral bij middelen die niet binden aan geactiveerde kool.
- Uitsluitend bij onvoldoende defecatie kan toediening van een laxans bij geactiveerde kool worden overwogen.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2964-8
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
’s-Gravenhage, januari 2006,
In het laatste nummer van 2005 beschrijven De Vries et al. (2005:2964-8) de richtlijnen die het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) hanteert bij het beantwoorden van vragen over acute intoxicaties. Zij komen tot de conclusie dat maagspoelen en laten braken alleen nog zinnig zijn bij een potentieel ernstige intoxicatie en binnen 1 uur na ingestie. Is er meer tijd verstreken, dan zou maagspoeling geen optie meer zijn omdat uit verschillende studies blijkt dat de effectiviteit van maagspoelen na 30-40 minuten snel vermindert. Het ontledigen van de maag levert dan geen substantiële extra bijdrage aan het verminderen van de absorptie van het ingenomen toxine, vergeleken met het uitsluitend toedienen van geactiveerde kool. Slechts bij een potentieel ernstige intoxicatie met vertraagdeafgiftepreparaten of drugsbolletjes raden zij aan een totale darmlavage te overwegen. Het toedienen van geactiveerde kool wordt bij een potentieel ernstige intoxicatie binnen 1 uur na ingestie aangeraden, maar is zinloos bij stoffen die niet absorberen aan geactiveerde kool. Langer dan 1 uur na ingestie kan toedienen van geactiveerde kool worden overwogen bij intoxicaties waarbij absorptie traag is en bij anticholinergica. Herhaald toedienen van geactiveerde kool valt te overwegen wanneer het toxine een enterohepatische kringloop ondergaat; na ingestie van een anticholinergicum stellen de auteurs dat overwogen kan worden op geleide van het ontlastingspatroon een laxans aan de geactiveerde kool toe te voegen.
Uit de literatuurlijst komt niet duidelijk naar voren welke mogelijke toxische stoffen met welke farmacodynamische en -kinetische eigenschappen in het onderzoek zijn betrokken, dat uiteindelijk tot een vorm van evidence-based medicine heeft geleid, weergegeven in een stroomschema.
Als forensisch geneeskundige heb ik overledenen geschouwd die een grotere hoeveelheid van het vaak voorgeschreven amitriptyline tot zich hadden genomen. Het klinische beeld dat zich nadien kan ontwikkelen, vindt zijn oorsprong in de ontregeling van vele orgaansystemen. In het bijzonder herinner ik mij één van hen die enige uren na ingestie van opioïden en amitriptyline diep comateus werd aangetroffen en werd overgebracht naar een ziekenhuis. Aldaar werd hem als antidotum naloxon gegeven. Er werd geen maagspoeling verricht en geen geactiveerde kool toegediend; evenmin is gepoogd de darmen te spoelen met een laxans. Op geleide van de klinische symptomen, waaronder die passend bij een paralytische ileus, werd hij ondersteunend behandeld. De uiteindelijke doodsoorzaak was een hartstilstand. Het Geneesmiddelenrepertorium 2005/2006 vermeldt onder overdosering van amitriptyline onder meer het volgende:
‘Bij aankomst in het ziekenhuis moet de maag zo snel mogelijk worden geledigd door braken op te wekken gevolgd door maagspoelen. Maagspoelen kan ook langer dan 12 uur na inname nog zinvol zijn. Bij gedaald bewustzijn eerst intuberen. Na het maagspoelen kan geactiveerde kool en natriumsulfaat worden toegediend. Twintig tot 30 g geactiveerde kool kan toegediend worden elke 4-6 uur gedurende de eerste 24-48 uur na inneming. In verband met de entero-enterale kringloop dient de toediening van geactiveerde kool regelmatig te worden herhaald. Er moet een ECG worden gemaakt en indien een afwijking wordt geconstateerd, dient de hartfunctie van de patiënt nauwlettend te worden bewaakt. Indien het ECG normaal is, dient de hartfunctie gedurende enige tijd te worden bewaakt, omdat nog gevolgen van postpylorische absorptie kunnen optreden. Zorg voor open luchtwegen en voldoende vloeistoftoevoer en regel de lichaamstemperatuur. Tot ontlasting is opgewekt is laxeren van belang.’1
Het is mij niet bekend waar amitriptyline in het maag-darmstelsel wordt geresorbeerd en in welk milieu. Wellicht willen De Vries et al. een toelichting geven en het ontstaan van een paralytische ileus verklaren, die in bovenstaande casus een belangrijke rol lijkt te hebben gespeeld bij het opbouwen en het onderhouden van een hoge spiegel amitriptyline en de metaboliet ervan, nortriptyline.
Voor het overige wil ik opmerken dat mijns inziens het genoemde stroomschema in dit artikel uitlokt tot het ten onrechte instellen dan wel achterwege laten van aanvullende diagnostiek en behandeling en derhalve niet zo handig is als het lijkt.
Geneesmiddelenrepertorium. Den Helder: Pharma; 2005.
(Geen onderwerp)
Bilthoven, januari 2006,
De vragen van collega Van Haastrecht illustreren dat algemene behandelingsrichtlijnen altijd kritisch beoordeeld moeten worden in de behandeling van de individuele patiënt. Het kan dan blijken dat er afwegingen zijn die een iets andere behandelingskoers rechtvaardigen. Dat neemt niet weg dat algemene richtlijnen en hierop geënte stroomschema’s zeer bruikbaar zijn voor de eerste oriëntatie op een klinisch probleem en in veel situaties goed toepasbaar zijn.
Het door Van Haastrecht aangehaalde voorbeeld komt vaker voor. Bij een dergelijke patiënt met een diep coma is duidelijk dat er reeds in een belangrijke mate absorptie van de ingenomen verbindingen heeft plaatsgevonden. Waar precies deze absorptie plaatsvindt, is niet bekend. De paralytische ileus kan in dit voorbeeld verklaard worden uit de perifere antimuscarinerge toxiciteit van het tricyclisch antidepressivum. Daarnaast dragen ook de ingenomen opioïden door hun agonistische werking op de μ2-receptor bij aan vermindering van de gastro-intestinale motiliteit door toegenomen tonus van de gladde musculatuur. Patiënten in diep coma met een paralytische ileus worden gewoonlijk geïntubeerd en krijgen ter voorkoming van aspiratie een maagsonde, waarbij de maaginhoud met eventueel nog aanwezige tabletresten afgezogen kan worden. In deze fase van de intoxicatie, dus met paralytische ileus, geldt een contra-indicatie voor de toediening van herhaald geactiveerde kool en totale darmlavage. Bij het weer op gang komen van de darmperistaltiek in de herstelfase (hetgeen in het door Van Haastrecht beschreven voorbeeld niet het geval was) is het gebruikelijk om (eventueel herhaald) geactiveerde kool toe te dienen, teneinde de nog in de darm aanwezige verbindingen te binden en een tweede fase van absorptie met weer verslechtering van het klinische beeld te voorkomen.
Overigens is het Geneesmiddelenrepertorium ons inziens niet aan te bevelen als handboek voor de behandeling van geïntoxiceerde patiënten. Het zal duidelijk zijn dat bij ons artikel geen literatuurlijst past met referenties over alle mogelijke toxische stoffen, op basis waarvan deze richtlijnen tot stand zijn gekomen. Hiervoor verwijzen wij naar de gerefereerde buitenlandse richtlijnen. Daarnaast kan vanzelfsprekend altijd overleg plaatsvinden via het NVIC (24 uur per dag bereikbaar via telefoonnummer 030-2748888).