Samenvatting
Doel
Evaluatie van de behandeling met micrografische chirurgie volgens Mohs bij patiënten met een recidief van basalecelcarcinoom.
Opzet
Retrospectief onderzoek.
Plaats
Academisch Ziekenhuis Maastricht.
Methode
In de periode april 1992-december 1995 werden 91 recidieven van basalecelcarcinoom (88 patiënten) behandeld met micrografische chirurgie volgens Mohs. De gegevens van alle patiënten werden retrospectief door middel van statusonderzoek verzameld.
Resultaten
De gemiddelde leeftijd van de patiënten bij de diagnose van het lokale recidief bedroeg 69 jaar. De tumoren vertoonden een gemiddelde grootte van 19,7 mm en waren vooral op de neus en het voorhoofd gelokaliseerd. Er was een gelijke verdeling van sprietige en solide groeiwijze. Het merendeel was in de voorgeschiedenis door middel van chirurgische excisie behandeld, waarbij de laatste behandeling gemiddeld 3 jaar geleden had plaatsgevonden. Voor de reconstructie werd hoofdzakelijk gebruikgemaakt van primaire sluiting, van een transplantaat of van een lap. De gemiddelde follow-upduur bedroeg 12 maanden, waarin zich 1 recidief manifesteerde.
Conclusie
Micrografische chirurgie volgens Mohs is een chirurgische techniek waarbij maximale curatie met minimale weefselbeschadiging wordt bewerkstelligd. Vooral voor recidieven van basalecelcarcinoom blijkt deze techniek een zeer geschikte therapie te zijn.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, mei 1997,
Van Baardwijk et al. breken een lans voor de micrografische chirurgie volgens Mohs bij de behandeling van recidief-basalecelcarcinoom (1997:524-9). De mogelijkheid maximale curatie te bereiken bij minimaal verlies van gezond weefsel voeren zij op als essentie van deze methode. Deze maximale curatie wordt bereikt door gebruik te maken van horizontale coupes, waarmee men 100% van de chirurgische snijvlakken à vue kan brengen. Minimaal verlies van gezond weefsel trachten zij te bereiken door gefaseerde tangentiële excisie evenwijdig aan de huid in combinatie met direct peroperatief vriescoupeonderzoek.
Ter verdediging van het gebruik van ‘volledige’ horizontale coupes vergelijken de auteurs hun percentage recidieven met dat van verschillende andere behandelingsmethoden. Terecht wijzen zij hierbij zelf erop dat hun follow-upperiode onvoldoende is. Bovendien gaan zij voorbij aan het gegeven dat er na cryochirurgie, radiotherapie en elektrocoagulatie doorgaans geen histologisch onderzoek wordt verricht naar de radicaliteit van de behandeling (dergelijk onderzoek is daarbij immers nauwelijks mogelijk). De door hen gerefereerde recidiefpercentages na niet-micrografische, chirurgische excisie hebben alle betrekking op onderzoeken waarbij geen gebruik werd gemaakt van volledige of horizontale coupes en peroperatief histologisch onderzoek ter beoordeling van de radicaliteit van de ingreep. Terecht wijzen de auteurs erop dat de radicaliteit alleen door middel van microscopisch onderzoek maximaal kan worden gegarandeerd.
Helaas maken zij geen vergelijking van de door hen toegepaste methode enerzijds en de combinatie van niet-micrografische chirurgische excisie en vriescoupeonderzoek anderzijds. Een dergelijke combinatie wordt reeds jaren in diverse centra in Nederland toegepast. Het onderzoek van een horizontale coupe of enige andere vorm van volledig onderzoek van alle resectievlakken kan ook worden toegepast bij een niet-micrografische excisie waarbij gestreefd wordt naar radicaliteit binnen één ronde. Hierdoor worden de duur van de ingreep en het aantal te onderzoeken coupes aanzienlijk beperkt.
Dat neemt niet weg dat de niet-micrografische excisie wellicht zou kunnen leiden tot verlies van meer dan een minimum aan gezond weefsel. Deze veronderstelling is echter nimmer geobjectiveerd, noch door Van Baardwijk et al., noch door anderen. Het is juist inherent aan de micrografische chirurgie dat verdere tangentiële excisie leidt tot meer verlies van perifeer gezond weefsel indien alleen het diepe resectievlak nog tumorresten bevat. Het zou interessant zijn om te weten hoeveel tumorvrij weefsel er bij deze groep patiënten is verwijderd en hoeveel dat zou zijn geweest bij een vergelijkbare groep patiënten behandeld met niet-micrografische chirurgie.
Omdat Van Baardwijk et al. geen vergelijking hebben gemaakt tussen de resultaten van de door hen uitgevoerde behandeling enerzijds en die van de combinatie van volledig vriescoupeonderzoek en niet-micrografische excisie anderzijds, concluderen wij dat de opgevoerde voordelen van de micrografische chirurgie volgens Mohs onvoldoende worden gestaafd met de argumenten en referenties die zij aanvoeren.
(Geen onderwerp)
Maastricht, juni 1997,
Micrografische chirurgie volgens Mohs is een operatietechniek die in het bijzonder geschikt is voor de behandeling van recidief-basalecelcarcinomen in het gelaat. Juist deze tumoren worden gekenmerkt door hun uitgebreide subklinische groeiwijze. Gedurende de operatie wordt het volledige resectievlak microscopisch à vue gebracht door middel van horizontale vriescoupes. De resultaten hiervan worden grafisch in kaart gebracht en alleen daar waar nog tumor is achtergebleven, wordt de procedure herhaald. Het is dan ook onjuist om te stellen dat indien uitsluitend het diepe resectievlak nog tumorresten bevat, dit automatisch leidt tot meer verlies van perifeer gezond weefsel.
Micrografische chirurgie volgens Mohs, die werd ontwikkeld in de jaren dertig, is een uitvoerig gedocumenteerde techniek die wereldwijd op grote schaal wordt toegepast en waarvan de waarde in uitgebreide epidemiologische onderzoeken is bewezen.
De voornaamste kritiek van Mulder et al. is dat wij de resultaten van die techniek niet afzetten tegen de door hen beschreven techniek, een combinatie van niet-micrografische chirurgische excisie enerzijds en vriescoupeonderzoek anderzijds. Of en op welke wijze de chirurgische snijvlakken à vue worden gebracht en in hoeverre maximale curatie met deze techniek wordt bewerkstelligd, beschrijven zij niet. Literatuurgegevens betreffende hun methode en de resultaten ervan ontbreken.
Wat wel duidelijk naar voren komt, is dat naar radicaliteit binnen één ronde wordt gestreefd. Dit zal onherroepelijk leiden tot meer verlies van gezond weefsel vergeleken met de Mohs-techniek. Juist het onnodig verwijderen van gezond weefsel in het gelaat zal in een aantal gevallen de reconstructieve mogelijkheden beperken en het uiteindelijke cosmetische resultaat negatief beïnvloeden.
Onzes inziens geniet micrografische chirurgie volgens Mohs bij de recidieven van basalecelcarcinomen in het gelaat dan ook de voorkeur boven de methode beschreven door Mulder et al., aangezien maximale curatie met minimale weefselbeschadiging prioriteit verdient boven de duur van de ingreep en het aantal te onderzoeken coupes.