Tegenvallende effectiviteit van bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker

Leiden, maart 1997,

Bij hun bespreking van mogelijkheden om de effectiviteit van bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker te vergroten, noemen Giard et al. onder andere het inschakelen van PAPNET bij cytologisch onderzoek (1997;317-21). Gesteld wordt dat het zeer wel mogelijk is dat er bij gebruik van PAPNET minder fout-negatieve uitslagen zullen zijn. Analysen in het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium (LCPL) van veel materiaal (200.000 uitstrijkjes) hebben deze bevindingen bevestigd, en toonden bovendien aan dat via PAPNET consistentere diagnosen worden afgegeven (M.R. Kok, schriftelijke mededeling, 1997).1-3 De effectiviteit van deze technologie blijft natuurlijk wel afhankelijk van de mens achter de machine.

Wij zijn echter genoodzaakt de uitspraak dat via PAPNET het aantal fout-positieve uitslagen niet lijkt te verminderen, te weerleggen. Wij vallen hiervoor terug op een grootschalige analyse die in ons laboratorium heeft plaatsgevonden. Deze betrof 110.000 patiënten, van wie 69.000 via PAPNET en 41.000 conventioneel gescreend waren. Via PAPNET was de score voor Pap-klasse IIIA 1,46%, terwijl deze bij conventioneel screenen 1,81% bedroeg. Op het eerste gezicht lijkt het alsof PAPNET, met de lagere Pap-klasse-IIIA-score, slechter is. Waar het echter om gaat, is vast te stellen hoeveel van deze Pap-klasse-IIIA-scores de moeite waard zijn; met andere woorden, het gaat erom fout-positieve uitslagen – een gevaar dat juist bij deze diagnose op de loer ligt – zoveel mogelijk te beperken. Van alle vrouwen met een Pap-klasse-IIIA-score is derhalve de histologische follow-up nagegaan. Het bleek dat de score van fout-positieve uitslagen voor conventioneel screenen significant hoger was dan voor PAPNET-screenen (respectievelijk 10,69 promille versus 6,61 promille). Juist voor de groep overgediagnosticeerde vrouwen was het percentage (onnodige) histologische ingrepen schrikbarend hoog (51,6%). Wat hierbij het meest in het oog sprong, was de 14,5% uterusextirpaties in deze groep. Deze analyse toont aan dat PAPNET wel degelijk bijdraagt tot beperking van de overdiagnostiek, hetgeen een reductie van de kosten in de Nederlandse gezondheidszorg betekent.

Rotterdam, maart 1997,

PAPNET is stellig een interessante noviteit binnen de cervixcytologische diagnostiek, maar de bewijzen voor verantwoord gebruik (er zijn meerdere toepassingsmogelijkheden) en effect op de sterfte moeten nog worden geleverd. Juist omdat PAPNET een mens-machinetest is en cervixcarcinoom een zeldzame ziekte, zou een prospectief gerandomiseerd onderzoek met grote aantallen patiënten en langdurige follow-up nodig zijn. Tot nu toe zijn de uitkomsten waarschijnlijk alleen al door de speciale aandacht tijdens het bestuderen geflatteerd (het zogenaamde Hawthorne-effect). De histologische diagnose vormt samen met nauwkeurige en langdurige follow-up de beste referentie, waaraan fout-negatieve en -positieve testuitkomsten kunnen worden afgemeten. In het grootste deel van de tot nu toe verschenen publicaties over PAPNET staat de vergelijking van mens en machine of het retrospectief onderzoek naar gemiste afwijkingen centraal; deze onderzoeken voldoen dus niet aan de genoemde eisen. In het onderzoek van Kok en Boon dat werd gepubliceerd in Cancer (zie hun referentie 3) worden verschillende diagnostische benaderingen bij verschillend samengestelde groepen vrouwen vergeleken. Niet zeker is of de gescreende vrouwen wel vergelijkbaar zijn, waarmee niet voldaan wordt aan de meest essentiële eis van vergelijkend onderzoek. Hoe is anders het veel grotere verschil bij ernstige afwijkingen te verklaren, terwijl dit bij minder ernstige afwijkingen begrijpelijker zou zijn?

PAPNET wordt thans aangeprezen in de strijd tussen cervixcytologische laboratoria om de gunst van inzendende (huis)artsen. Een rechtvaardiging als kostenbeheersing moet echter met zorg worden gehanteerd. Kan PAPNET de zorg alleen goedkoper maken als het selectief of in plaats van ‘dure’ menselijke arbeid wordt gebruikt? Zijn er bovendien ook goedkopere alternatieven voor kwaliteitscontrole, zoals de recentelijk geteste ‘rapid rescreen’-methode? Momenteel worden enkele grootschalige onderzoeken uitgevoerd, onder meer een Nederlands onderzoek, waarvan binnenkort de eerste resultaten te verwachten zijn. Hopelijk neemt het speculatieve gehalte van mededelingen over PAPNET daardoor af.

Rotterdam, maart 1997,

In hun artikel stellen Giard et al. dat de sterftereductie door cervixscreening kleiner is dan verwacht, en zetten zij vraagtekens bij de kosteneffectiviteit ervan. Een kritische houding tegenover cervixscreening is onzes inziens terecht. Het is echter opvallend dat de auteurs aan hun kritische houding geen duidelijk standpunt weten te verbinden.

Naast de publicatie over de specifieke problematiek in het Verenigd Koninkrijk zijn er belangrijke internationale onderzoeken die sterke aanwijzingen opleveren dat cervixscreening effectief is in het reduceren van de incidentie van baarmoederhalskanker en de sterfte hieraan.12 Wanneer voor de Nederlandse situatie rekening wordt gehouden met de sterftedaling die reeds plaatsvond voor de aanvang van de screening,3 wordt de sterftereductie ten gevolge van cervixscreening rond 1990 op ongeveer eenderde geschat: zonder screening zouden er begin jaren negentig niet circa 300, maar 450 vrouwen per jaar aan baarmoederhalskanker zijn overleden.

Voor wie had verwacht dat baarmoederhalskanker ‘uitgebannen’ zou worden door screening zal een sterftereductie van 30-35% zeker tegenvallen, maar wie hád dat verwacht? Een relevantere vraag is of 150 voorkomen sterfgevallen en 300 voorkomen gevallen van baarmoederhalskanker opwegen tegen de belasting voor de vrouwen en de kosten van circa 700.000 primaire uitstrijkjes en van de daarmee gegenereerde follow-up: circa 240.000 vervolguitstrijkjes en ruim 10.000 biopsieën en grotere ingrepen (Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA), cijfers betreffende 1994). Duidelijk is dat de situatie tot halverwege de jaren negentig verre van optimaal was. Er werden vele uitstrijkjes op te jonge leeftijd en (of) te snel na elkaar gemaakt, en die hebben relatief weinig nut. Bovendien was, zoals Giard et al. zeer terecht opmerken, het percentage uitstrijkjes met een follow-upadvies – ruim 10% – zeer hoog. Met ingang van 1996 zijn door de Ziekenfondsraad op deze punten maatregelen genomen. Zo worden preventieve uitstrijkjes buiten het bevolkingsonderzoek om niet meer vergoed. Verder is in consensus met de betreffende beroepsgroepen vastgesteld dat het percentage ‘borderline’-uitslagen (KOPAC P2/3 C3, in de oude terminologie Pap-klasse II) sterk moet verminderen. Uitgaande van een (verbeterde) situatie waarin er geen preventieve uitstrijkjes buiten het uitnodigingsschema plaatshebben en ten hoogste 6% van de deelnemende vrouwen een uitstrijkje met een positieve uitslag heeft, zijn de kosten per gewonnen levensjaar bij een bereik van 75% geschat op ƒ  25.000.3 Dit is geen ongunstige, maar ook geen zeer gunstige verhouding, en dit was aanleiding voor het ministerie om het aantal uitstrijkjes per vrouw (7) niet te vergroten. Wel is het interval verlengd van 3 naar 5 jaar ten behoeve van een breder leeftijdsbereik (30 tot 60 in plaats van 35 tot 53 voorheen), zodat met eenzelfde aantal uitstrijkjes meer levensjaren kunnen worden gewonnen.

De inzet van het huidige beleid is het ombuigen van de te intensieve en daardoor voor de vrouwen te belastende cervixscreening, die bovendien te kostbaar is, naar een meer uitgebalanceerd bevolkingsonderzoek. Dit lijkt ons vooralsnog een juiste weg.

Rotterdam, april 1997,

De collegae Van Ballegooijen en Helmerhorst betreuren het dat er geen standpunt wordt ingenomen in ons artikel, maar wij verwijzen hen graag naar onze laatste alinea. Er is te weinig aandacht voor de primaire preventie en er wordt te veel verwacht van de secundaire (gericht op alle vrouwen in plaats van op hen die het nodig hebben). In een recent commentaar formuleerde Raffle het geestiger: ‘When considering the health needs of an entire population, cervical cancer is a rare and declining problem (but try saying that at a Women's National Cancer Control Campaign meeting and getting out alive).’1 Men mag aan massascreening de eisen stellen dat de ziekte in kwestie een belangrijk gezondheidsprobleem is en dat vroege interventie uitgevoerd met bescheiden middelen daadwerkelijk betere uitkomsten geeft dan primaire preventie en een goede en toegankelijke curatieve zorg. Volgens de nuchtere epidemiologische feiten is cervixcarcinoom in Nederland een gering sterfteprobleem. Het ‘succes’ van cervixcytologische screening blijft een hoog speculatief gehalte houden dat tegen hoge kosten wordt gerealiseerd, waarbij het enige werkelijk overtuigende argument dat het echt werkt – het gerandomiseerde onderzoek in de praktijk – nog steeds ontbreekt.2

De vraag is of de door ons gesignaleerde problemen met betrekking tot het effectief reduceren van de incidentie van en de sterfte aan cervixcarcinoom wel opgelost zullen worden met het bevolkingsonderzoek nieuwe stijl. De beantwoording van die vraag vereist achtereenvolgens een probleemdefinitie, een probleemanalyse en dan pas de oplossing. Het probleem van het grote aantal afwijkende uitslagen is niet door een administratief besluit van de Ziekenfondsraad op te lossen; zeker niet nu juridisch Nederland steeds meer op de loer ligt om ‘missers’ voor het gerecht te slepen, wat in ons ‘voorland’ Amerika zelfs de cervixcytologische praktijk bedreigt.3 Eerdere pogingen het aantal als afwijkend afgegeven uitstrijkjes tot redelijke proporties terug te brengen hebben zelfs steeds tot het tegendeel geleid. Het beteugelen van het aantal ‘opportunistische’ uitstrijkjes (waarmee overigens ook een deel van de carcinomen te detecteren is) is een administratief getinte maatregel, die de door ons genoemde problemen niet oplost.

De opmerking over de kosten per gewonnen levensjaar kan gerelativeerd worden. Een dergelijke analyse is gebaseerd op een computermodel vol aannamen uit het verleden en niet op exacte actuele cijfers. Een ruwe berekening kan een ander plaatje tonen: als er jaarlijks 700 nieuwe gevallen zijn met 250 sterfgevallen, waarbij screening (vooropgesteld dat er een opkomst is van 75%, wat in de grote steden bij lange na niet gehaald wordt) een sterftereductie zou geven van 30%, dan betekent dat 125 sterfgevallen per jaar minder (250 in plaats van 375). Dit tegen de jaarlijkse kosten van de screening (38 miljoen gulden), vermeerderd met de kosten van extra analyse van de 10% afwijkende uitstrijkjes (bedrag onbekend, doch geschat op 8 miljoen gulden). De kosten per gespaard leven (van meest oudere vrouwen) bedragen dan: ƒ 368.000. Dergelijke uitgaven komen bovenop de lopende uitgaven voor gezondheidszorg, die door de overheid steeds sterker worden beknot. Ieder mensenleven is natuurlijk van onschatbare waarde, maar wij zullen binnen de financieel begrensde gezondheidszorg noodgedwongen keuzen moeten maken: wat ons betreft op basis van nuchtere cijfers.