Een patiënt met een psychiatrische stoornis die behandeling van een somatische aandoening weigert

Utrecht, februari 1997,

Monden en Zandbergen beschrijven een herkenbare situatie uit de praktijk, vooral ook die van de consultatieve psychiatrie in het algemene ziekenhuis (1997;247-9). Daar wordt de psychiater regelmatig gevraagd een wilsonbekwame patiënt ‘in bewaring te stellen’, om hem daarna onder dwang somatisch te kunnen behandelen.

Roscam Abbing stelt in haar commentaar (1997;228-9) dat een gedwongen opname via de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) niet aan de orde is in geval van gedwongen behandeling van een somatische aandoening. Er hoeft alleen te zijn voldaan aan de daarvoor relevante criteria in artikel 465 van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Van deze stelling gaat de suggestie uit dat dwangopname tot de door de WGBO gelegitimeerde dwangmiddelen behoort als de behandeling dat vergt. Ik kan mij niet voorstellen dat dat juist is.

Zoals Roscam Abbing opmerkt, wordt met onterechte vrijheidsberoving een inbreuk gedaan op de fundamentele rechten van de mens. Vrijheidsberoving kan dan ook alleen plaatsvinden als de terechtheid ervan rechterlijk wordt getoetst. In de Wet BOPZ is deze toetsing opgenomen, in de WGBO niet.

In de casus van Monden en Zandbergen wordt de BOPZ gebruikt om deze leemte in de WGBO op te vullen. Er zat ook niet veel anders op, want het is ambulancepersoneel verboden een patiënt tegen zijn wil naar een ziekenhuis te vervoeren zonder een daartoe strekkende schriftelijke beschikking van burgemeester of rechter.

Als de patiënt al in een ziekenhuis verblijft, maar weg wil, kan er gemakkelijker voor worden gekozen de patiënt gewoon tegen te houden zonder BOPZ-maatregel. Maar ook dan betreft het hoogstens de minst slechte, want ongrondwettelijke, keuze uit verschillende kwaden: de patiënt maar met ontslag laten gaan, is in strijd met de plicht van een goed hulpverlener; uitwijken naar de Wet BOPZ wringt op diverse gronden eigenlijk ook.

Om te voorkomen dat aan wilsonbekwamen op basis van de grondwet noodzakelijke medische zorg wordt onthouden, zit er denk ik in bepaalde situaties voorlopig toch niets anders op dan de Wet BOPZ te misbruiken om de leemte in de WGBO op te vangen tot die leemte door de wetgever is ingevuld. Dan kunnen misschien meteen andere ongerijmdheden, veroorzaakt door een slechte onderlinge afstemming tussen WGBO en BOPZ aan de orde komen. Ik noem er twee:

– Een gedwongen psychiatrisch opgenomen terzake wilsonbekwame patiënt heeft nauwelijks recht op gedwongen behandeling van de psychiatrische aandoening die de vrijheidsberoving noodzakelijk maakte, maar wel op gedwongen behandeling van bijkomende somatische aandoeningen.

– Een vrijwillig opgenomen of een niet-opgenomen terzake wilsonbekwame psychiatrische patiënt heeft wel recht op gedwongen behandeling van zijn psychiatrische stoornis en een onvrijwillig opgenomen patiënt niet.

Dat in de praktijk niet altijd haalbaar is wat wettelijk gezien kan en misschien zelfs moet, is een ander verhaal.

Amsterdam, februari 1997,

Mw.Klijn geeft een vanuit de psychiatrische hulpverlening verklaarbare reactie op mijn bijdrage in dit tijdschrift over de relatie tussen de WGBO en de Wet BOPZ. Dit neemt niet weg dat om rechtmatig te kunnen overgaan tot een somatische behandeling bij een patiënt met een psychiatrische stoornis, met het oog op toestemming de (on)bekwaamheid van betrokkene het vertrekpunt is; juridisch irrelevant is een eventuele gedwongen opname. Wanneer het gaat om somatische aandoeningen moet de feitelijke (on)bekw

Artikel 465 WGBO is niet zonder reden totstandgekomen. De bepaling voorziet in de leemte die voorheen bestond, namelijk het (behalve in geval van curatorschap en sinds 1995 mentorschap) ontbreken van een vertegenwoordiger die bevoegd is beslissingen te nemen over somatische behandeling van meerderjarige feitelijk onbekwame personen. Hier kan ten overvloede nog aan worden toegevoegd dat artikel 465, lid 6 WGBO een vergelijkbare bepaling bevat als artikel 38, lid 5 BOPZ(namelijk dat bij verzet behandeling slechts kan plaatsvinden ter voorkoming van respectievelijk ernstig nadeel en ernstig gevaar).

De WGBO voorziet als zodanig in een sluitende regeling van de vertegenwoordigingsbevoegdheid in geval van somatische aandoeningen bij een patiënt met een psychische stoornis, zonder dat onrechtmatige vrijheidsberoving aan de orde is.

Hoorn, februari 1997,

Zowel in de WGBO als in de Wet BOPZ is het recht om behandeling te weigeren vooropgesteld. Beide wetten kennen de gedwongen behandeling als uitzondering op die regel. Ondanks verschillen in woordgebruik hebben die uitzonderingen dezelfde strekking. In de ontwerpfase is de WGBO op dit punt bewust aan de Wet BOPZ aangepast om een ongerechtvaardigd onderscheid tussen BOPZ- en WGBO-patiënten weg te nemen. Daarmee werd echter de gedwongen opname door de WGBO niet gelegitimeerd. De wetgever heeft namelijk in het midden gelaten welke middelen toegestaan zijn bij verzet van een WGBO-patiënt. Ook in de kamerstukken wordt daar niet op ingegaan; de minister deelde simpelweg mee geen bezwaren tegen de aanpassing (van de WGBO aan de Wet BOPZ) te hebben. Kennelijk heeft men zich dus niet gerealiseerd dat ook een weigerachtige WGBO-patiënt eerst opgenomen moet worden (en daarna opgenomen moet blijven) om hem te kunnen behandelen. Dat is zowel bij somatische als bij psychiatrische patiënten een probleem omdat elke overeenkomst op het gebied van de geneeskunde in beginsel onder de WGBO valt. Uitgesloten zijn in dit verband slechts de onder dwang opgenomen psychiatrische patiënten – en dan alleen voorzover het de toepassing van psychiatrische middelen en maatregelen betreft (de BOPZ-patiënten).

Net zo min als Klijn kunnen wij de door haar gesignaleerde problemen oplossen. Zij suggereert dat wij de Wet BOPZ ervoor hebben gebruikt, maar dat is niet geheel juist. Bij de beslissing tot dwangopname heeft namelijk wel degelijk een rol gespeeld dat het gevaar zou kunnen worden afgewend door de opname en de daarmee beoogde behandeling van de psychiatrische stoornis. Weliswaar bleek dat achteraf niet mogelijk te zijn, maar de rechter kon dat niet weten toen hij zijn beslissing nam. Hij had waarschijnlijk anders geoordeeld als de onbehandelbaarheid van de psychiatrische stoornis van meet af aan had vastgestaan. In dat geval zou immers al op voorhand niet zijn voldaan aan de wettelijke eis dat het gevaar door de opname kon worden afgewend. Overigens is op grond van diezelfde redenering de vordering tot voortzetting van de machtiging inmiddels afgewezen.

Een apart onderwerp vormen de rechten van vrijwillig in een ziekenhuis opgenomen psychiatrische patiënten. Klijn noemt deze categorie in haar tweede stelling. Geldt voor hen een ‘recht op dwangbehandeling’? Zij vallen zoals gezegd in beginsel onder de werking van de WGBO. Dat betekent dat zij in noodsituaties op grond van die wet tegen hun wil zowel somatisch als psychiatrisch kunnen worden behandeld. Verzet de patiënt zich echter tegen een maatregel die hem in zijn bewegingsvrijheid beperkt, dan komt de Wet BOPZ in beeld. Daarbij valt met name te denken aan opname op een gesloten afdeling. Een machtiging tot inbewaringstelling of voorlopige machtiging zal dan moeten worden aangevraagd om psychiatrische behandeling te legitimeren. De Wet BOPZ biedt deze patiënten wel de mogelijkheid om, voordat het zover is, zelf een rechterlijke machtiging te vragen. Wordt die verleend, dan gelden dezelfde regels als voor alle anderen die met een machtiging zijn opgenomen; ook dan bepaalt niet meer de WGBO, maar de Wet BOPZ of psychiatrische dwangbehandeling is toegestaan. Voor de rechten van de patiënt maakt dat uiteindelijk geen wezenlijk verschil, omdat de wetgever uitdrukkelijk heeft bedoeld beide regelingen op elkaar af te stemmen.

Haren, februari 1997,

Naar aanleiding van het artikel van Monden en Zandbergen (1997;247-9) beschrijf ik hierbij een identieke patiënt die op een simpele manier tot andere gedachten gebracht werd, met de vraag of auteurs deze aanpak hebben overwogen. De beschreven methode is goedkoop en al oud. Ik beschreef dit geval uit mijn huisartspraktijk in 1963:1 ‘De familie roept mij voor de heer A, oud 80 jaar, omdat opa, die alleen woont, een plekje heeft op de wang dat steeds groter wordt. Patiënt heeft een ulcus rodens; het voorstel deze afwijking te laten bestralen, wordt resoluut van de hand gewezen. “Een broer van mij moest ook bestraald worden en die was na drie maanden dood.”

Inschakelen van de familie helpt niets. Op een zekere dag bestel ik een taxi: patiënt krijgt een brief mee voor een dermatologische kliniek, zijn dochter zal meegaan. Ook dit lukt niet, de chauffeur wordt naar huis gestuurd met een sigaar en de brief verdwijnt in de kachel. Na enkele weken krijg ik het denkbeeld de heer B naar de patiënt te sturen. Deze heeft twee jaar tevoren een ulcus rodens met succes laten bestralen. Het toeval wil dat hij even oud is als A, zij hebben zelfs op dezelfde dag moeten loten voor de militaire dienst. Na twee dagen krijg ik bericht van de familie dat opa zich wil laten bestralen.‘

Hoorn, februari 1997,

Wij menen dat de door Bremer beschreven methode een vorm is die zeker is te overwegen en dat het een welkome aanvulling in de discussie is. Zelf hebben wij deze aanpak niet overwogen vanwege het vergevorderde stadium van het ulcus, omdat patiënte niemand toeliet en er bij haar sprake was van een waanstoornis.