Depressie na een eerste hartinfarct; overeenkomsten en verschillen met 'gewone' depressie

Dordrecht, februari 1997,

De conclusies van Honig et al. (1997;196-9) dat een depressie een veel voorkomende begeleidende ziekte is na een eerste hartinfarct en dat het hier niet om een ‘normale’ reactie op een levensbedreigende gebeurtenis, maar om een op zichzelf staand ziektebeeld gaat, worden niet gesteund door hun eigen resultaten.

In tegenstelling tot andere auteurs die een prevalentie van matige tot ernstige depressie kort na het infarct beschreven van 15-20%,12 komen Honig et al. tot een cijfer van slechts 5%, het geen overeenkomt met de prevalentie in de normale populatie.3 Daarentegen constateerden zij wel een sterke stijging van de prevalentie 0,5-1 jaar na het infarct, terwijl andere auteurs juist de samenhang tussen infarct en depressie in die periode zagen verdwijnen.45 Deze sterke stijging doet mijns inziens juist wel erg sterk denken aan een reactief mechanisme. Hierbij zouden niet alleen psychische reacties op een levensbedreigende gebeurtenis, maar ook andere factoren een rol kunnen spelen. Infarctpatiënten worden tegenwoordig routinematig behandeld met hypocholesterolemische en hypotensieve medicaties. Beide worden in verband gebracht met een verhoogde kans op depressie.67 Voorts bevinden veel infarctpatiënten zich spoedig na ontslag uit het ziekenhuis noodgedwongen in een situatie gekenmerkt door onderbreking van hun normale dagelijkse activiteiten, initiatiefloosheid, energieverlies, verlies van baan en hobby, gewild of ongewild.8 Zulke mechanismen leiden gemakkelijk tot een reactieve depressie.9 Daarnaast kan een ‘wait and see’-aanpak zoals in het onderhavige onderzoek leiden tot vicieuze-cirkelmechanismen in de vorm van recidiverende depressies en groeiende neurotisering.10

De tot nog toe gepubliceerde gegevens over hartinfarct en depressie zijn onvoldoende om te accepteren dat depressie een onafhankelijke risicofactor is voor infarct en (of) tweede infarct, omdat de onderzoeken tot nog toe niet gecorrigeerd werden op de bekende risicofactoren en op veranderingen in de psychische toestand tijdens follow-up.11 De resultaten van Honig et al., alhoewel zij wel rekening hielden met verandering in psychische toestand tijdens follow-up, steunen dit concept evenmin en suggereren zelfs veeleer dat depressie na infarct niét frequent voorkomt en géén risicofactor voor tweede infarct of hartdood vormt.

Dat neemt natuurlijk niet weg dat een reactieve depressie in aansluiting aan een gebeurtenis die niet alleen levensbedreigend is, maar ook nogal wat psychosociale implicaties met zich mee brengt en zoveel lijden bij patiënt en familie teweeg kan brengen dat nauwkeurige observatie en zorgvuldige behandeling vereist zijn.

Maastricht, februari 1997,

In de terminologie van de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV) wordt de ‘aanpassingsstoornis met depressieve stemming’ slechts voorbehouden aan emotionele of gedragssymptomen binnen 3 maanden na een stressor, in dit geval een eerste hartinfarct. De stijging van de depressieprevalentie die zich in de periode 3 maanden na een eerste hartinfarct voordeed, voldoet niet aan de criteria voor een dergelijke reactieve depressie, zoals gesuggereerd door collega Cleophas.

Depressie na hartinfarct is dus volgens deze definitie geen ‘normale’ reactie. Ware het een normale reactie geweest, dan zou grote terughoudendheid met farmacologische behandeling geboden zijn. Over het algemeen zal in dat geval worden volstaan met ondersteunende gesprekken. Dergelijke louter psychologische interventies lijken echter weinig effectief.1 Een dergelijke aanpak staan wij bij depressie na een hartinfarct dan ook niet voor.

Dit betekent echter geenszins dat een depressieve stoornis in DSM-IV-termen geen reactie kan zijn op een biologische, psychologische of sociale ‘trigger’. Bij de meeste depressieve stoornissen is wel degelijk een aanleiding te vinden. Ook risicofactoren spelen een rol bij het ontstaan van een depressieve stoornis. Eén door onze groep, maar ook door anderen,2 geidentificeerde risicofactor is het eerder doorgemaakt hebben van een depressieve episode. De door Cleophas geopperde medicamenteuze of sociale factoren zouden van betekenis kunnen zijn voor het ontstaan van depressie na hartinfarct. Alleen prospectief onderzoek kan hier een antwoord op geven. Dit is in onze groep in voorbereiding.

Van een wait-and-see-aanpak was bij ons onderzoek geen sprake. Immers, de eerste 3 maanden na het hartinfarct werd de patiënt een systematische psychosociale begeleiding aangeboden in de vorm van begeleidingsgroepen voor patiënt en partner. Deze begeleiding is onder andere gericht op resocialisatieaspecten zoals Cleophas noemt, maar ook op andere, meer somatische aspecten van de ziekte. Na afloop van deze revalidatieperiode waarbij patiënten werden geholpen zich aan hun nieuwe situatie aan te passen, 3 maanden na een hartinfarct, kwamen zij in geval van een depressieve stoornis in aanmerking voor een psychiatrisch hulpaanbod.

Frasure-Smith et al. beschreven voor het eerst dat depressie een sterke voorspellende variabele was voor overlijden in de eerste 6 maanden na hartinfarct, relatief onafhankelijk van andere mogelijke voorspellende variabelen zoals het gebruik van bloedverdunnende middelen en de Killip-klasse. Deze bevindingen werden in 1995 door anderen gerepliceerd.34 Natuurlijk zijn meerdere onderzoeken nodig om deze bevinding verder te onderbouwen. Ons onderzoek kon geen relatie aantonen tussen de overigens hoge prevalentie van depressie en de sterfte na hartinfarct. Mogelijke oorzaken van het ontbreken van een dergelijke relatie werden in de beschouwing besproken.