Samenvatting
Doel
Beoordelen van resultaten van fasciotomie bij patiënten met een chronisch compartimentsyndroom.
Opzet
Retrospectief onderzoek.
Plaats
Afdeling Heelkunde, Centraal Militair Hospitaal, Utrecht.
Methode
Bij 81 patiënten (151 loges) werd na een gestandaardiseerde drukmeting van de symptomatische loge tijdens inspanning een gesloten fasciotomie verricht. Het betrof 149 maal de anterieure en 2 maal de laterale loge. De drukmeting werd tenminste 3 maanden na de operatie herhaald. Alle geopereerde patiënten ontvingen 6 maanden na de operatie een schriftelijke vragenlijst waarin naar het resultaat van de operatie gevraagd werd.
Resultaten
Postoperatieve complicaties bestonden uit een neurinoom (3 maal) en een seroom (1 maal). De gemiddelde postoperatieve intramusculaire drukken waren lager dan de preoperatieve: de rustdruk daalde van 22,1 naar 14,0 mmHg (p < 0,05), de inspanningsdruk van 57,5 naar 25,4 mmHg (p < 0,01) en de relaxatiedruk van 34,4 naar 25,2 mmHg (p < 0,05). Postoperatief werd 10 maal een onveranderd verhoogde druk geconstateerd, waarvoor 4 maal een tweede fasciotomie werd verricht. Vermindering van klachten werd aangegeven door 59 (76) van de patiënten. Bij 9 patiënten met onvoldoende resultaat bestond preoperatief reeds een combinatie met een andere overbelastingsblessure.
Conclusie
Een gesloten fasciotomie gaf bij een aangetoond chronisch compartimentsyndroom in de meeste gevallen goede resultaten in de vorm van een vermindering van klachten bij een afname van de intramusculaire druk, vooral na inspanning.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Leiden, december 1996,
Met belangstelling heb ik het artikel gelezen van de collegae Verleisdonk et al. over de operatieve behandeling van het chronisch compartimentsyndroom van het onderbeen (1996;2513-7).
De auteurs vermelden in hun beschouwing dat zij de diagnose ‘chronisch compartimentsyndroom’ in verband brengen met inspanningsdrukken boven de 50 mmHg en in de groep 30 tot 50 mmHg tevens een relaxatiedruk meten. Uit het artikel wordt niet duidelijk op basis van welke druk bij inspanning of relaxatie de indicatie voor een fasciotomie gesteld wordt.
In de tabel worden rustdrukken voor fasciotomie aangegeven van 3 tot 52 mmHg en inspanningsdrukken van 12 tot 118 mmHg. Dat houdt dus in dat er in de populatie geopereerde patiënten, in tegenstelling tot wat als indicatie gezien wordt, patiënten moeten zijn met een rustdruk beneden de 20 mmHg en een inspanningsdruk beneden de 30 mmHg, die toch een fasciotomie hebben ondergaan. Schijnbaar is hier toch op klinische gronden overgegaan tot een fasciotomie. Het zou mijns inziens correcter zijn in de statistische analyse niet de gemiddelde rustdruk na fasciotomie te vergelijken met die van vóór de ingreep en dit evenmin te doen voor de inspanningsdruk, maar een gepaarde t-toets te doen en vooral te bezien of er een drukverlaging, een gelijke druk of een drukverhoging is opgetreden. Dit heeft mijns inziens echter alleen waarde, indien de vermindering van druk ook gepaard gaat met een vermindering van de klachten en het is wellicht nog veel belangrijker dat een onvoldoende resultaat van de fasciotomie gekoppeld kan worden aan het ontbreken van een drukverlaging na fasciotomie. In de resultaten na 3 maanden wordt hierop wel ingegaan door de auteurs. Ik denk dat het een en ander teruggevoerd kan worden op het feit dat het onderzoek retrospectief is opgezet.
Graag wil ik de auteurs dan ook stimuleren, omdat zij in de unieke situatie zijn dat zich veel patiënten met deze problemen in het Centraal Militair Hospitaal aanmelden, hier een prospectief onderzoek aan te verbinden. Ongetwijfeld zijn zij deze weg reeds ingeslagen.
(Geen onderwerp)
Utrecht, februari 1997,
Wij danken collega Van Vugt voor zijn reactie op ons artikel. Indien de druk in rust (dus vóór de inspanning) onder de 20 mmHg is en er vervolgens direct na inspanning een druk gemeten wordt van meer dan 30 mmHg, maar minder dan 50 mmHg, wordt er na 5 min wederom een druk gemeten. Is deze druk nog steeds boven de 30 mmHg, dan bestaat er een indicatie voor een fasciotomie.
Ten aanzien van uw commentaar op de lage waarden in de tabellen het volgende. Het is juist dat daar waarden tussen staan die op zich een fasciotomie niet rechtvaardigen. Dit komt doordat in deze retrospectieve groep de contralaterale extremiteit is opgenomen die op het moment van meten minder symptomen gaf, maar waarbij min of meer ‘profylactisch’ een fasciotomie werd verricht.
De retrospectieve opzet van ons onderzoek leent zich niet goed voor allerlei statistische analysen; zoals u reeds opmerkte, zullen wij binnenkort ons prospectief onderzoek presenteren, waarbij wij hopen dat hiermee betrouwbaardere analysen verricht kunnen worden.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, januari 1997,
Verleisdonk et al. stellen terecht (1996;2513-7) dat bij het vermoeden van een chronisch compartimentsyndroom een drukmeting in de aangetaste loge verricht moet worden alvorens tot een fasciotomie over te gaan. Zij maken echter een aantal begripsfouten en ook zijn hun indicatiecriteria voor het verrichten van zo'n fasciotomie discutabel. Onder inspanningsdruk wordt verstaan de piekdruk die tijdens inspanning bij spiercontractie gemeten wordt en niet de druk gemeten direct na inspanning. De relaxatiedruk is niet, zoals de auteurs melden, de druk gemeten 5 min na inspanning, maar de laagste druk die tussen 2 spiercontracties gemeten wordt tijdens inspanning. Tijdens deze relaxatiedrukfase vindt er opnieuw doorbloeding van spierweefsel plaats. Wanneer deze relaxatiedruk te hoog wordt (> 35 mmHg) en er dus geen weefseldoorbloeding is, leidt dit tot ischemie en pijn, met andere woorden tot een chronisch compartimentsyndroom. Met de huidige apparatuur is het (nog) niet goed mogelijk de relaxatiedruk tijdens inspanning nauwkeurig te meten en vervalt deze belangrijke bepaling als diagnostisch criterium voor een chronisch compartimentsyndroom.
In de literatuur worden als indicatiecriteria aangenomen: een verhoogde druk in rust vóór inspanning (> 15 mmHg), maar eigenlijk nog belangrijker een verhoogde druk in rust na inspanning, die niet binnen 6 min tot normale waarden daalt. Alleen wanneer aan deze criteria voldaan wordt, kan een fasciotomie tot een hoog succespercentage leiden.1-3
Vandaar dat wij sinds 1987 op onze afdeling Orthopedie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt via een Slit-catheter met behulp van de Stryker-drukmeetapparatuur (Stryker Medical, Eindhoven) continu de druk meten en via een printer op papier registreren voor, tijdens en met name na inspanning. Het verrichten van weefseldrukmetingen met een naald, zoals de auteurs beschrijven, is volgens de literatuur te onnauwkeurig, zeker in de belangrijke fase van drukmeting in rust na inspanning.4 Overigens zijn wij het eens met de bewering dat in Nederland nog steeds te veel onnodige fasciotomieën verricht worden, omdat, zoals terecht door de auteurs benadrukt wordt, er geen drukmetingen verricht worden om tot een juiste diagnose te komen.
Styf JR, Körner LM. Diagnosis of chronic anterior compartment syndrome in the lower leg. Acta Orthop Scand 1987;58:139-44.
Styf JR, Körner L, Suurkala M. Intramuscular pressure and muscle blood flow during exercise in chronic compartment syndrome. J Bone Joint Surg (Br) 1987;69:301-5.
Pedowitz RA, Hargens AR, Mubarak SJ, Gershuni DH. Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg. Am J Sports Med 1990;18:35-40.
Moed BR, Thorderson PK. Measurement of intracompartmental pressure: a comparison of the slit catheter, side-ported needle, and simple needle. J Bone Joint Surg (Am) 1993;75:231-5.
(Geen onderwerp)
Utrecht, februari 1997,
Terecht wijzen de auteurs op de begripsfouten ten aanzien van de verschillende drukken. Beter is het inderdaad om te spreken over een druk direct na inspanning dan over een inspanningsdruk. Ook een druk 5 min na inspanning is niet hetzelfde, zoals zij terecht opmerken, als een relaxatiedruk. Wij zijn het met de auteurs eens dat een drukmeting tijdens inspanning (dynamische drukmeting) onvoldoende betrouwbaar is voor het stellen van de diagnose ‘chronisch compartimentsyndroom’.
Het meten van de druk gebeurt in onze kliniek met een ‘side-ported’ naald zoals die door de firma Stryker (Stryker Medical, Eindhoven) geleverd wordt. Volgens de literatuur is deze methode even betrouwbaar als meting met een zogenaamde Slit-catheter. In de literatuur is geen consensus over de hoogte van de druk waarop de diagnose ‘chronisch compartimentsyndroom’ gesteld kan worden. Gezien onze goede resultaten die wij tot nu toe behaald hebben met onze fasciotomieën bij het door ons gebruikte beslisschema denken wij dat dit schema geen aanpassing behoeft.
Door middel van een inmiddels gestart prospectief onderzoek wordt nu onderzocht of met name de ondergrens van 50 mmHg direct na inspanning moet worden verlaagd.