Bisfosfonaten bij osteoporose; een herbeoordeling

Amsterdam, januari 1997,

In hun artikel besteden Papapoulos en Lockefeer vooral aandacht aan de botmineraaldichtheid (BMD) en de afname van het aantal wervelfracturen (1996;2394-8). Helaas maken zij geen gebruik van ‘the number needed to be treated’ (NNT),1 het aantal patiënten dat behandeld moet worden om één gebeurtenis/complicatie te voorkomen (bijvoorbeeld een wervelfractuur of heupfractuur). Bekijken wij twee door hen aangehaalde onderzoeken en een onlangs verschenen onderzoek, dan geeft dat de volgende NNT's:

Watts et al. (etidroninezuur, looptijd 2 jaar) vonden een absolute risicoreductie van 3,3%;2 met andere woorden: om 1 wervelfractuur te voorkomen, moeten er 60 patiënten behandeld worden gedurende 1 jaar. Om 1 klinisch manifeste wervelfractuur te voorkomen, moeten er 180 patiënten gedurende 1 jaar behandeld worden (slechts eenderde van de wervelfracturen geeft symptomen). In een subgroep met ernstige osteoporose moeten er 66 patiënten behandeld worden om 1 klinisch manifeste fractuur te voorkomen. Belangrijkste inclusiecriteria waren: tenminste 1 en maximaal 4 wervelfracturen, radiologisch bewijs voor osteopenie, tenminste 12 maanden na de menopauze en in goede gezondheid.

Liberman et al. (alendroninezuur, looptijd 3 jaar) berekenden een NNT van 99 (voor klinisch manifeste wervelfracturen 300).3 Voor een subgroep lag het hoger, voor een andere lager. De belangrijkste inclusiecriteria waren: leeftijd 45-80 jaar, 5 jaar of langer na de menopauze, en een BMD die minimaal 2,5 maal de standaarddeviatie onder de normaalwaarde voor de premenstruele waarde lag.

Onlangs kwamen Black et al. (alendroninezuur, looptijd 3 jaar) op een NNT van 43 per jaar voor patiënten met 1 wervelfractuur en van 66 voor patiënten met 2 of meer wervelfracturen.4 Voor de hele groep moeten 111 patiënten behandeld worden om 1 klinisch manifeste wervelfractuur te voorkomen. Om 1 heupfractuur te voorkomen, moeten 290 patiënten behandeld worden. De belangrijkste inclusiecriteria waren: leeftijd 55 81 jaar, tenminste 2 jaar na de menopauze, een BMD van 0,68 g/cm² of minder van de femurhals. Deze cijfers zijn waarschijnlijk gunstig in vergelijking met de werkelijkheid, onder andere doordat de therapietrouw in de praktijk minder is dan tijdens een onderzoek.

Genoemde cijfers laten zien dat het niet ‘duidelijk bewezen’ is, zoals de auteurs beweren, dat wervelfracturen worden voorkomen door bisfosfonaten. Wel is er sprake van een verminderd risico. Een vermindering die totstandkomt door een grote groep voor niets te behandelen. Om 1 klinisch manifeste wervelfractuur te voorkomen, moeten 111 patiënten behandeld worden met alendroninezuur. Wil men 1 heupfractuur voorkomen, de fractuur met de grootste morbiditeit en sterfte, dan moeten 290 patiënten gedurende 1 jaar behandeld worden. Het is dan ook voorbarig om te schrijven dat bisfosfonaten zeker belangrijk zijn bij de behandeling van patiënten met osteoporose. Als een nadere specificatie van risicogroepen niet mogelijk is, is dat mijns inziens nog maar de vraag.

Zolang deze en andere vragen nog niet opgelost zijn, is gezondheidsvoorlichting en -opvoeding de aangewezen weg voor primaire en secundaire preventie: zorgen voor voldoende calciuminname, expositie aan zonlicht, lichaamsbeweging en maatregelen treffen voor valpreventie.