De plaats van de schildwachtklierbiopsie in de behandeling van patiënten met mammacarcinoom

Amsterdam, november 1996,

In zijn commentaar(1996;2223-5) bij ons artikel (1996;2235-9) beschrijft Van de Velde de stand van zaken op het zich snel ontwikkelende terrein van schildwachtklieronderzoek bij mammacarcinoom en wijst hij de weg voor de toekomst. Op een tweetal punten zijn wij echter een andere mening toegedaan en op een derde punt geven wij gaarne een nadere toelichting.

Van de Velde meent dat het bezwaarlijk is om de waarde van het schildwachtklierconcept niet tijdens de operatie te toetsen, maar daarna, zoals onze benadering was. Wij achten dit juist het sterke punt van onze onderzoeksopzet. Eerst dient namelijk de juistheid van de theorie bevestigd te worden, voordat patiënten aan de nieuwe operatie mogen worden onderworpen. Nu de juistheid van de hypothese is aangetoond, kan in een volgende fase worden onderzocht of de betrokken lymfklier in een voldoende percentage van de patiënten kan worden gevonden met een eenvoudige chirurgische techniek.

‘Skip’-metastasering is metastasering naar een hoger niveau van de oksel, waarbij lager gelegen lymfklieren worden overgeslagen. Bij de schildwachtklieroperatie wordt de lymfklier verwijderd waar de tumor rechtstreeks op draineert, onafhankelijk van het niveau waarop deze klier zich bevindt. Het is dus onjuist te veronderstellen dat een schildwachtklier over het hoofd kan worden gezien als deze zich hoog in de oksel bevindt. Het probleem van de skipmetastasering wordt juist uit de wereld geholpen.

Op de afdeling Heelkunde van het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis werden in de anderhalf jaar dat ons onderzoek liep 600 patiënten met een operabel mammacarcinoom gezien. Ons onderzoek betrof 27 van hen. Het verschil tussen deze beide getallen is toe te schrijven aan de zeer strenge selectiecriteria die bij klinisch wetenschappelijk onderzoek worden gehanteerd, maar heeft ook logistieke redenen. Er mag derhalve niet geconcludeerd worden dat het schildwachtklierconcept slechts bij een kleine minderheid van de patiënten toepasbaar is. Wanneer het in de toekomst tot een klinisch werkbare methode komt, zal de meerderheid van de patiënten daarvoor in aanmerking komen.

Amsterdam, november 1996,

Het commentaar van collega Van de Velde op ons artikel (1996;2239-43) geeft ons de gelegenheid de kinetiek van tumorcellen in het lymfsysteem te verduidelijken, daar die aan het schildwachtklierconcept ten grondslag ligt. De Duitse patholoog Virchow heeft in de vorige eeuw al een aanzet tot begrip van deze kinetiek gegeven.

Wanneer tumorcellen zich, solitair of in groepjes, in weefselspleten begeven (het mechanisme hiervan is onduidelijk) wordt het grootste aantal via de lymfbanen naar de lymfklier vervoerd. Een klein aantal celklompjes raakt echter verstrikt in de lymfbaan zelf, vooral ter plaatse van de kleppen. Wanneer de tumorhaardjes uitgroeien, in zowel de lymfklier als de -banen, kan obstructie van de lymfstroom optreden, waardoor alternatieve routes worden gezocht (collaterale circulatie). Alleen wanneer de eerste lymfklier (schildwachtklier) zoveel tumorweefsel bevat dat de lymfstroom geobstrueerd wordt, worden andere klieren in het afvloedsysteem opgenomen. Dit laatste kan natuurlijk ook gebeuren wanneer een aangedane lymfklier leidt tot verdere lymfogene metastasering. Lymfafvloedbelemmering door een aangedane klier, maar ook door een geobstrueerde baan verklaart bijvoorbeeld de zeer uitgebreide (in-transit)huidmetastasering. Het is dan ook te begrijpen dat het schildwachtklieronderzoek bij patiënten met een vermoedelijk aangedane oksel niet succesvol uitgevoerd kan worden. Dit heeft niets te maken met betrekkelijkheid van het schildwachtklierconcept.

Het is een misvatting te veronderstellen dat tumorcellen ‘door’ het lymfoïde weefsel kunnen gaan zonder een spoor achter te laten. Gemakshalve gebruikt men het begrip ‘skip’-metastasering om aan te geven dat tumorcellen zich van een lager naar een hoger niveau begeven. Wanneer de metastase zich uitsluitend in een klier op hoger niveau bevindt, moet deze als de schildwachtklier beschouwd worden.

Ook de interpretatie van de resultaten van lymfoscintigrafisch onderzoek behoeft verdere precisering. Bij dit onderzoek kan men gebruikmaken van diverse radiofarmaca waarvan de deeltjesgrootte sterk kan variëren. Injectie in de weefsels van relatief grote gelabelde partikels geeft lokaal trage diffusie en langzaam transport via de lymfbanen. Een voordeel is dat grotere deeltjes gemakkelijk in de lymfklier worden gefagocyteerd, waardoor goede accumulatie wordt verkregen. Kleine deeltjes diffunderen snel in de weefselspleten, maar worden in beperkte mate in de lymfklier vastgehouden.1 Waar Van de Velde erop wijst dat de methode niet altijd succesvol is (zelfs niet met gebruikmaking van een peroperatieve stralendetector), moet men bedenken dat dit te maken heeft met de keuze van het radiofarmacon. Ook de bekende kleurstoffen passeren dus snel de lymfklier.

Uit ons onderzoek blijkt dat 99mTc-albuminecolloïde voldoet aan de te stellen eisen, zoals matige diffusie na injectie, voldoende snel transport via de lymfbaan en goed meetbare, persisterende focale accumulatie in de eerste klier(en) (hierdoor kan tot vele uren na de injectie de chirurg op eenvoudige wijze met de handgeleide gamma-probe de schildwachtklier lokaliseren).

Het lijkt ons dat het schildwachtklierconcept bij het mammacarcinoom niet meer ter discussie staat, gezien de ervaringen bij inmiddels honderden patiënten. Waar het nog om gaat, is de vraag met welke methode en onder welke condities de schildwachtklier het betrouwbaarst te identificeren is. Lokalisatie met behulp van de kleurmethode alleen is te arbeidsintensief om in de toekomst in de dagelijkse praktijk gebruikt te worden. Het voordeel van onze methode is bovendien dat dankzij het preoperatief lymfoscintigrafisch onderzoek aangegeven kan worden of met de gamma-probe peroperatief de schildwachtklier gevonden zal kunnen worden. Gezien de ervaringen bij honderden melanoompatiënten is lokalisatie van de schildwachtklier met behulp van de handgeleide gamma-probe alleen of samen met de kleurstofmethode technisch mogelijk.23 Inmiddels blijkt uit eigen onderzoek dat deze combinatie ook bij het schildwachtklieronderzoek van het mammacarcinoom tot de mogelijkheden behoort.

Ons inziens zal door een betrouwbare schildwachtklierbiopsie in de nabije toekomst de routinematig uitgevoerde okselklierdissectie bij vrouwen met een mammacarcinoom ter discussie komen te staan. Het lijkt dan ook een goede zaak in een vroege fase niet-academische ziekenhuizen in deze ontwikkeling te betrekken.

Leiden, november 1996,

Collegae Meijer et al. stellen dat tumorcellen niet zonder een spoor achter te laten door het lymfoïde weefsel kunnen stromen. Dat dit wel degelijk kan, wordt in meerdere onderzoeken voornamelijk uit de jaren zeventig beschreven.1-3 In de klinische praktijk speelt dit bij de validering van de schildwachtklierhypothese echter een geringe rol, zoals collegae Nieweg et al. ook stellen.

Giuliano et al., de groep met wereldwijd de meeste ervaring, vonden bij slechts 64% (73 van 114 patiënten) een schildwachtklier durante operatione.4 Bij 2 patiënten werd een metastase in het preparaat na okselkliertoilet aangetroffen zonder aanwijzing voor tumorcellen in het schildwachtklierpreparaat. Hun onderzoek illustreert zowel de geringe kans op skipmetastasen, als het feit dat de methode met een leercurve gepaard gaat. Met gebruikmaking van zowel een kleurstof als een radiofarmacon en peroperatieve stralendetectie is het percentage gevonden schildwachtklieren inmiddels tot boven de 90 opgelopen.5 Bovendien is de tijdsduur van het vinden van de schildwachtklier evenredig teruggebracht. Alvorens het schildwachtklierconcept therapeutische consequenties te geven, moet men bedenken dat behalve de techniek ook de ervaring van de chirurg kennelijk een belangrijke rol speelt. Dit moet ook overwogen worden als het gaat om brede toepasbaarheid van deze methode.