Identificatie van de schildwachtklier bij patiënten met mammacarcinoom

Veldhoven, november 1996,

In zijn commentaar op de artikelen van Nieweg et al. (1996;2235-9) en Meijer et al. (1996;2239-43) over de schildwachtklierbiopsie bij het mammacarcinoom roept Van de Velde (1996;2223-5) op tot enige terughoudendheid, gezien de onzekerheden die nog zouden bestaan bij deze nieuwe kankerbehandeling. Volgens ons is hier geen sprake van een behandeling, maar van een uitbreiding en verfijning van de diagnostiek.

In zijn commentaar geeft Van de Velde overigens zelf reeds aan dat Giuliano et al. aantoonden dat met schildwachtklierbiopsie een nauwkeuriger stadiëring kon worden uitgevoerd dan met de conventionele complete okseldissectie (gouden standaard).1 Het argument dat het okselkliertoilet ook een belangrijke therapeutische waarde heeft, kan alleen van belang zijn voor patiënten met een positieve okselstatus. Nauwkeuriger diagnostiek zou er nu juist toe bijdragen dat deze groep na een therapeutische dissectie tevens geen adjuvante behandeling wordt onthouden.

In onze kliniek wordt sinds ongeveer een jaar bij patiënten met een klinisch T1-2N0-mammacarcinoom in onderzoeksverband de schildwachtklierbiopsie uitgevoerd. Inmiddels werd bij 46 patiënten lymfoscintigrafie verricht. Bij 30 van hen kon een schildwachtklier worden gelokaliseerd en apart verwijderd.

Er bleek 12 maal een positieve okselstatus te bestaan; in al deze gevallen was ook steeds de schildwachtklier positief (8 maal als enige; voorspellende waarde 100%). Onder 16 van de 46 patiënten bij wie de schildwachtklierbiopsie niet kon worden uitgevoerd, was er bij 2 een uitsluitend parasternale lokalisatie.

Kan Van de Velde ons uitleggen dat het uitvoeren van een complete okseldissectie bij deze laatste 2 patiënten nog steeds als gouden standaard dient te worden beschouwd? Hoewel wij die bij deze 2 patiënten wel hebben uitgevoerd en wij hun konden berichten dat alle okselklieren goed waren en adjuvante behandeling niet noodzakelijk was, bleven wij toch met een onbehaaglijk gevoel van een medische schijnbeweging achter.

Bij de evaluatie van het schildwachtklierbiopsie-model zijn in feite maar twee vragen van belang:

– Wat is de beste lokalisatietechniek?

– Hoe hoog is het aantal fout-negatieve uitslagen? Dit laatste percentage is tot op heden uitermate laag en zal naar verwachting niet hoger uitkomen dan 1-2. Het dient dan afgezet te worden tegen het extra voordeel van het opsporen en vinden van de schildwachtklier buiten het te verwachten operatiegebied. In onze groep was dit bij 2 van de 30 patiënten het geval.

In de groep van Krag et al. bleek dat in 3 van de 18 gevallen de schildwachtklier buiten het verwachte okseldissectiepreparaat lag.2 Het betreft hier vooral klieren gelegen rond het caudobasale snijvlak, dat chirurgisch-technisch niet uniform gedefinieerd is. Indien wij de gammaprobe niet peroperatief gebruikt zouden hebben, zouden wij deze 2 patiënten van ons ten onrechte een negatieve okselstatus hebben toegekend en zou hun een adjuvante behandeling zijn onthouden. Dit percentage van extra positieve klieren dient derhalve afgezet te worden tegen het uiteindelijke percentage fout-negatieve klieren.

Wij zijn van mening dat de terughoudendheid in het commentaar van Van de Velde niet geheel op haar plaats is en spreken de verwachting uit dat binnen afzienbare tijd de gouden standaard bij het mammacarcinoom, de directe electieve complete okselklierdissectie, als obsoleet zal worden beschouwd.

Leiden, december 1996,

Collega Roumen vraagt mij uit te leggen waarom nog steeds bij een parasternaal gelokaliseerde schildwachtklier een okselkliertoilet verricht moet worden.

De gouden standaarden zijn door gerandomiseerd fase-III-onderzoek met vele jaren follow-up totstandgekomen. Een recent, relatief klein onderzoek herbevestigt de positie van het okselkliertoilet.1 Fase-II-onderzoek kan en mag deze standaard niet zomaar verwerpen. De vraag zou op grond van de bevindingen van Roumen kunnen luiden waarom wij geen standaard (of op speciale indicatie) parasternaal lymfkliertoilet of beter A.-thoracica-interna-lymfkliertoilet uitvoeren. Wij weten immers dat er gemiddeld bij 25% van de patiënten microscopische tumorgroei in de klierketen langs de A. mammaria interna (parasternaal) aantoonbaar is.2 Op grond van fase-III-onderzoek hebben wij besloten deze parasternale klieren niet meer te verwijderen, daar de biologische betekenis een andere is dan de axillaire.3 De prognostische waarde is echter wel degelijk aangetoond, hetgeen bij een indicatie voor een schildwachtklierbiopsie tot een herevaluatie zou kunnen leiden.