Hypertensie en nierarteriestenose; een combinatie met lastige diagnostiek en behandeling

Nieuwegein, oktober 1996,

Met veel belangstelling lazen wij de klinische les (1996;2109-12) en het artikel (1996;2114-8) van collegae Postma en Thien, waarin zij de vraag behandelen welk onderzoek het meest geschikt is om renovasculaire afwijkingen als mogelijke oorzaak van hoge bloeddruk op te sporen of juist met zekerheid uit te sluiten.

Zij laten alle mogelijke diagnostische opties de revue passeren, maar gaan geheel voorbij aan de informatie die een ambulante 24-uursbloeddrukregistratie (ABPM) kan opleveren bij de diagnostiek van hypertensie op zich en bij secundaire hypertensie, zoals bij nierarteriestenose, in het bijzonder. Deze niet-invasieve methode geeft de arts de mogelijkheid het ‘wittejas-effect’ uit te sluiten en zo de patiënt langdurige medicamenteuze therapie, met alle mogelijke bijwerkingen van dien, te besparen.1 Verder geeft ABPM belangrijke aanvullende informatie over het dag-nachtritme van systolische en diastolische bloeddruk bij de patiënt. Bij personen zonder hypertensie of met essentiële hypertensie daalt de bloeddruk tijdens de slaap met meer dan 10% van de dagwaarde.2 Juist bij secundaire hypertensie blijkt dit dag-nachtritme vaak ernstig verstoord te zijn of zelfs geheel omgekeerd.3

Alhoewel er ook aanwijzingen zijn dat niet alle patiënten met nierarteriestenose een afwijkend dag-nachtritme hebben, laten voorlopige resultaten uit eigen onderzoek zien dat al onze patiënten met bewezen stenose dit wel hebben. Deze waarneming wordt gesteund door anderen.3 Een gestoord dag-nachtritme is, onzes inziens, een reden om tot aanvullend onderzoek over te gaan. Omgekeerd, onze resultaten suggereren dat bij personen met een normaal dag-nachtritme van de bloeddruk bij wie serumconcentraties kalium en creatinine normaal zijn, aanvullend onderzoek naar secundaire hypertensie achterwege gelaten zou kunnen worden gezien de zeer geringe diagnostische opbrengst.

Hoewel over de klinische betekenis van ABPM nog steeds geen consensus bestaat, is er onzes inziens voldoende reden om de bevindingen van ABPM te laten meewegen in het besluit om al dan niet tot invasieve diagnostiek over te gaan. ABPM is daarom zeker een vermelding waard in een overzichtsartikel over de klinische criteria voor verder onderzoek naar de aanwezigheid van nierarteriestenose bij patiënten met hoge bloeddruk.

Nijmegen, november 1996,

De collegae Van Venrooij en Vincent voeren de 24-uursbloeddrukregistratie op als mogelijk diagnosticum bij het onderzoek naar de aanwezigheid van een nierarteriestenose bij een patiënt met hoge bloeddruk. Als eerste brengen zij naar voren dat de 24-uursbloeddrukregistratie de arts de mogelijkheid biedt om het wittejaseffect uit te sluiten en zo de patiënt langdurige medicamenteuze therapie te besparen. Hoewel dit aspect geen onderwerp vormde van onze artikelen, willen wij hier toch op reageren, aangezien de exacte betekenis van het wittejaseffect (ook wel cuffrespons genoemd) nog geenszins duidelijk is. Of personen die deze respons vertonen wel of niet bij de groep met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten moeten worden ingedeeld en dus wel of niet behandeling nodig hebben, is nog geen uitgemaakte zaak en hangt ook in sterke mate af van welke criteria worden aangehouden om de diagnose ‘cuffrespons’ te stellen.1-3

Het volgende punt van Van Venrooij en Vincent heeft betrekking op de 24-uursbloeddrukregistratie in relatie tot nierarteriestenose. Zij vermelden het beperkt blijven van de nachtelijke bloeddrukdaling tot maximaal 10% als diagnosticum. Uit grote onderzoeken is gebleken dat het percentage nachtelijke bloeddrukdaling een zogenaamde normale verdeling vertoont, zodat het arbitrair is een bepaalde groep met een daling van minder dan 10% als afzonderlijke, afwijkende, categorie te beschouwen.3 Tot op heden zijn er geen resultaten gepubliceerd van prospectief onderzoek naar de waarde van 24-uursbloeddrukmeting in de opsporing van nierarteriestenose. Over de sensitiviteit en de specificiteit van de 24-uursbloeddrukmeting in dit opzicht kan dan ook geen uitspraak worden gedaan die van belang is voor een overzichtsartikel. In één van de door de auteurs aangehaalde artikelen wordt bovendien opgemerkt dat niets over de specificiteit van het uitblijven van de nachtelijke daling van de 24-uursbloeddrukmeting bij de opsporing van secundaire hypertensie kan worden gezegd, terwijl het wel optreden van een nachtelijke daling een secundaire hypertensie ook niet uitsluit.4 De resultaten van Van Venrooij en Vincent zijn dan ook veelbelovend, maar er zijn grotere onderzoeken nodig om een onderzoeksmethode een plaats binnen de diagnostiek te kunnen geven.

De vraag of de bevindingen van de 24-uursbloeddrukmeting moeten worden meegewogen in het besluit al of niet over te gaan tot invasieve diagnostiek, kan op grond van voorliggende onderzoeksresultaten ons inziens dan ook niet positief worden beantwoord. Bovendien moet er wel eerst een indicatie zijn geweest voor het laten maken van zo'n registratie. Tot nu toe zijn er slechts enkele specifieke indicaties voor de 24-uursbloeddrukmeting en kan deze nog niet worden beschouwd als een noodzakelijk onderdeel van diagnostiek of behandeling van patiënten met hoge bloeddruk in de klinische praktijk.23 Voorlopig moet de 24-uursbloeddrukregistratie dan ook vooral een plaats worden toegedacht binnen onderzoeksprojecten.23

Utrecht, november 1996,

Met veel belangstelling lazen wij de artikelen van collegae Postma en Thien over renovasculaire hypertensie (1996;2109-12 en 2114-8). Terecht stellen zij dat tegenwoordig percutane transluminale renale angioplastiek (PTRA) de behandeling van keus is boven chirurgie voor de atherosclerotische stenose van de nierarterie. Weibull et al. geven in hun prospectieve gerandomiseerde onderzoek ondersteuning aan deze behandelingsvoorkeur, maar er is behoefte aan grotere en bevestigende vergelijkende onderzoeken.1

Opmerkelijk is echter dat Postma en Thien het plaatsen van een endovasculaire stent als behandelingswijze voor atherosclerotische stenosen volledig onvermeld laten. Onlangs rapporteerden wij over onze eerste ervaringen met deze nieuwe techniek bij zogenaamde ostiumstenose, die veel voorkomt bij oudere patiënten met atherosclerose.2 Dit type vernauwing, dat wordt veroorzaakt door atherosclerotische plaques van de aortawand zelf die over de inmonding van de nierarterie hangen, reageert niet of slechts tijdelijk op PTRA. De gerapporteerde percentages blijvende doorgankelijkheid zijn wisselend, maar in het algemeen slecht (recidiefpercentages tot 80). In ons onderzoek van 24 hypertensiepatiënten met zo'n stenose werden met stentplaatsing een 100% initieel succes en een doorgankelijkheidspercentage van boven de 80 na 6 maanden bereikt op basis van angiografische controle. Ook anderen meldden soortgelijke hoopvolle resultaten.34 Wij vonden dat bij tweederde van de patiënten de bloeddruk beter behandelbaar werd na stentplaatsing. De nierfunctie (gemeten aan het serumcreatinine en gedefinieerd als verandering ten opzichte van de uitgangswaarde voor de ingreep van meer of minder dan 20%) verbeterde bij 33% van de patiënten en bleef stabiel bij ruim de helft (58%). Inmiddels wordt er in het Academisch Ziekenhuis Utrecht een prospectief gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd waarbij primaire stentplaatsing wordt vergeleken met PTRA bij patiënten met dit type stenose.

Nijmegen, november 1996,

Het commentaar van de collegae Van de Ven et al. biedt de gelegenheid om de plaatsing van een stent als behandeling van nierarteriestenose te bespreken. De stentplaatsing is nog geen duidelijk omlijnde behandelingsmethode, alhoewel Van de Ven et al. anders doen voorkomen. Alhoewel zij gunstige resultaten vermelden van de stentplaatsing, noemen anderen de uitkomsten van stentplaatsing ronduit teleurstellend.12 De gunstige resultaten van Van de Ven et al. en anderen vormen echter nog geen aanleiding de stentplaatsing zonder meer als behandelingsalternatief bij nierarteriestenose aan te bevelen.23 De gegevens die tot nu toe bekend zijn, wijzen uit dat het effect op de bloeddruk soms redelijk en soms zeer beperkt is, terwijl de langetermijneffecten op de nierfunctie nog onvoldoende duidelijk zijn.1-3 Voorts is de interpretatie van de gegevens niet eenvoudig omdat er verschillende, soms niet goed te beoordelen methoden worden gebruikt om de effecten op bloeddruk en nierfunctie te beoordelen.

Ook zijn er grote verschillen tussen de behandelde patiënten: bij sommigen was een voorafgaande PTRA niet gelukt of werd gevolgd door een recidiefstenose, terwijl bij anderen primair een stentplaatsing werd verricht.1-4 Een belangrijk probleem bij stentplaatsing is voorts het tamelijk hoge percentage recidiefstenosen.34 Kortom, de stentplaatsing bij nierarteriestenose is een behandelingsmogelijkheid die nog volop in onderzoek is. De indicaties en contra-indicaties zullen in de komende jaren duidelijk moeten worden uit, inmiddels geïnitieerd, prospectief onderzoek met heldere en inzichtelijke criteria om de effecten te beoordelen.