Al dan niet sectio caesarea bij solutio placentae en tekenen van foetale nood?

Bergen, oktober 1996,

Go et al. vermelden dat het niet eenvoudig is de juiste beslissing te nemen bij een partiële solutio bij een amenorroeduur waarbij er een onzekere prognose bestaat voor wat betreft de levenskansen en de handicaps (1996:1973-5). Als het de bedoeling van deze klinische les is aan te geven hoe moeilijk het is om prognoses te stellen en dat risico-inschattingen soms onbetrouwbaar kunnen zijn, zijn de auteurs daar wel in geslaagd. Anders geldt dat voor hun pleidooi voor een expectatief beleid bij partiële solutio placentae bij een zwangerschapsduur korter dan 28 weken. Zij beschrijven in hun artikel 2 patiënten, bij wie het door hen gevoerde, expectatieve beleid een verschillende uitkomst heeft. Wij willen daarbij een drietal kritische kanttekeningen maken.

Ten eerste mag casuïstiek, hoe interessant ook, nooit leiden tot een rechtvaardiging van een beleid. Ten tweede is het betreurenswaardig dat het door Go et al. gevoerde beleid gebaseerd is op getallen over mortaliteit en morbiditeit van prematuren behandeld in de jaren 1980-1985. Geen van de door hen vermelde onderzoeken geeft dus een weergave van de uitkomsten van de huidige behandelwijzen bij prematuur geborenen. Het laatste decennium zijn de behandelingsstrategieën in de neonatale zorg wederom verder ontwikkeld en zijn behandelingen zoals surfactanstoediening, moderne beademingstechnieken, inclusief ‘high-frequency oscillation’, behandeling van pulmonale hypertensie met stikstofoxide-inhalatie en constante transcutane bewaking van zuurstofsaturatie met succes geïntroduceerd.1-4 Deze technieken hebben de mortaliteit en morbiditeit van de prematuur geborenen gunstig beïnvloed. Van nog recenter datum is de succesvolle behandeling met ‘partial liquid ventilation’ bij prematuren met ernstig idiopathisch respiratoir ‘distress’-syndroom.5 De vraag blijft derhalve of er nu nog bij een partiële solutio vanaf een zwangerschapstermijn van ongeveer 25 weken een afwachtend beleid gevoerd mag worden. Uiteraard zal er per individuele casus, afhankelijk van verdere foetale en maternale factoren, een aangepast beleid gevoerd moeten worden, waarbij een multidisciplinaire benadering in de vorm van perinatologisch overleg tussen obstetrici en neonatologen van eminent belang is. Dit vormt dan ook het derde en laatste punt van kritiek en dat betreft de door de auteurs gevolgde monodisciplinaire benadering. Zij sluiten af met de vermelding dat ‘verwijzen’ niet altijd ‘ingrijpen’ betekent. Wel mag de verwijzer ervanuit gaan dat ‘verwijzen’ het benutten van alle expertise inhoudt, aanwezig in het derdelijnscentrum, en dat behandeling van de patiënt volgens de recentste, wetenschappelijk aangetoonde behandelingsstrategieën plaatsvindt. Het was dus beter geweest af te sluiten met: ‘verwijzen’ betekent ‘overleggen’ en niet noodzakelijkerwijs ‘ingrijpen’.

Leiden, november 1996,

‘Intensive care treatment must never be an end unto itself. The medical effort is a means to be used only when the patient is expected to derive some immediate benefit and when there is a reasonable chance that the survivor will have a good quality of life.’1

Leiden, november 1996,

Met interesse hebben wij de reactie van collega Umans-Eckenhausen gelezen. Met haar opmerking dat het maar de vraag is of er nu nog een afwachtend beleid gevoerd mag (sic) worden bij een partiële solutio vanaf een zwangerschapsduur van ongeveer 25 weken, heeft zich onzes inziens weer het neonatologisch technologisch imperatief laten gelden, dat ons lijkt te dwingen al die dingen te doen die mogelijk zijn.2 Deze benaderingswijze gaat geheel voorbij aan de discussie ‘van hoe klein is te klein naar hoeveel is te veel’,3 zoals die wordt gevoerd in de perinatologie.

Wij zijn het met Umans-Eckenhausen eens, dat wij ons baseerden op relatief oude gegevens. Dit kan ook niet anders, daar wij vooral geïnteresseerd zijn in langdurige follow-up. De recentste Nederlandse gegevens laten zien, dat de ziekenhuissterfte in ziekenhuizen bij 25 weken 59% in plaats van 90% is, en bij 28 weken 22% in plaats van 35% (Landelijke Neonatale Registratie 1993; L.den Ouden). De gegevens met betrekking tot de morbiditeit en de langdurige follow-up zijn nog niet voorhanden. Overigens zouden wij nog eens willen benadrukken, dat onze les niet prematuren in het algemeen betrof, maar diegenen bij wie het beloop werd gecompliceerd door partiële solutio placentae en foetale nood.

Wij zijn verbaasd dat Umans-Eckenhausen de toepassing van nieuwe technieken als dermate succesvol aanmerkt, dat zij concludeert dat afwachtend beleid vanaf 25 weken amenorroeduur, zelfs bij een partiële solutio, al bijna niet meer zou mogen. Zo schrijft zij: ‘Van nog recenter datum is de succesvolle behandeling met ’partial liquid ventilation‘ bij prematuren met ernstig idiopathisch respiratoir ’distress‘-syndroom. Dit betreft een publicatie van 12 september jongstleden in de New England Journal of Medicine, waarin 13 prematuren worden beschreven die in het kader van een fase-1-2-onderzoek werden behandeld.4 Wegens hypercapnie werd de behandeling bij 3 kinderen binnen 4 h gestaakt.

Van de 13 overleefden 8 tot een gecorrigeerde leeftijd van 36 weken zwangerschapsduur. Van tenminste één van deze kinderen was bekend dat het stierf op een leeftijd van 5 maanden. Tijdens de behandeling traden de nodige complicaties op, waaronder hersenbloedingen. Uiteraard is er nog geen verdere follow-up bekend. De lezer oordele hier zelf: is dit wat men een succesvolle behandeling noemt?

Tot slot, nergens stelden wij dat onze behandeling monodisciplinair is of dat wij dat voorstaan. In onze kliniek wordt frequent en ‘laagdrempelig’ overlegd met de neonatologen. Wij hebben het overbodig geacht dit als iets bijzonders te noemen, omdat het zo vanzelfsprekend is. Wij stellen er prijs op te vermelden, dat wij gezegend zijn met wijze neonatologen, die zich hoeden voor apodictische uitspraken dat een afwachtend beleid vanaf 25 weken nooit gevoerd mag worden.

Würselen-Bardenberg, oktober 1996,

In de klinische les van collegae Go et al. wordt op indringende wijze beschreven hoe teleurstellend een afwachtend beleid kan zijn bij solutio placentae en tekenen van foetale nood. Een aanvullende opmerking is hier dan ook op zijn plaats. Tussen niets ondernemen en een primaire sectio caesarea bestaan tussenwegen. Wat in het betreffende artikel ontbreekt, is de mogelijkheid van een maternale hemodilutie als methode om de zwangerschap te verlengen.1 Bij placenta-insufficiëntie bestaat er vaak hemoconcentratie. Afname van het plasmavolume is ook een risicofactor voor een solutio placentae.2 Een slechte placentaperfusie kan worden verbeterd door een intraveneuze hemodilutie.3 Een verbetering van de hemorreologische kenmerken leidt tot een betere perfusie in de intervilleuze ruimte. Doppler-echografisch onderzoek heeft aangetoond dat door de maternale hemodilutie de intra-uteriene toestand van de foetus duidelijk wordt verbeterd.4 Op deze wijze kan de zwangerschap met meerdere weken worden verlengd, hetgeen een aanzienlijke verbetering betekent voor de psychomotorische prognose van het kind. Het nemen van de juiste klinische beslissing is niet altijd eenvoudig. Wanneer men echter kiest voor een passief beleid, moet men steeds ook alle andere mogelijkheden overwegen. In het geval van een solutio placentae en tekenen van foetale nood dient men dan ook aan een maternale hemodilutie te denken.

Leiden, november 1996,

Wij danken de collegae Molendijk en Kopecky voor hun reactie op onze les. Het is opmerkelijk dat zij de nadruk leggen op de teleurstellende afloop van ons afwachtend beleid, terwijl dit beleid nu juist in de eerste casus de prognose enorm deed verbeteren. De mogelijkheid van hemodilutie als behandeling voor foetale nood bij solutio placentae vooronderstelt wel de aanwezigheid van hemoconcentratie. Dit staat echter geheel niet op de voorgrond bij een acuut optredende solutio placentae. De door Molendijk en Kopecky aangehaalde literatuur handelt alleen over situaties van intra-uteriene groeivertraging met hypertensie, placenta-insufficiëntie en afwezige stroom in de A. umbilicalis. Ons zijn geen gecontroleerde onderzoeken bekend, die de waarde van hemodilutie bij de door ons beschreven problematiek aantonen. Vandaar dat wij deze ‘methode’ dan ook niet vermeld hebben.