De term ‘congenitale heupdysplasie’ is misleidend en kan beter vermeden worden. Coleman schreef al in 1956 dat een heupluxatie niet altijd al bij de geboorte aanwezig hoeft te zijn.1 Klisic stelde in 1989 voor om de term ‘developmental dysplasia of the hip’ te gebruiken om het dynamische aspect van de aandoening te benadrukken,2 en deze term heeft inmiddels in de internationale literatuur op grote schaal ingang gevonden.3 De term ‘dysplastische heupontwikkeling’ (DHO) lijkt ons een goede, hoewel niet letterlijke vertaling hiervan; deze naam doet meer recht aan de verschillende uitingsvormen van deze klassieke orthopedische aandoening.
Het totale spectrum van DHO omvat instabiele heupen, die op verschillende tijden na de geboorte – soms pas als het kind gaat lopen – kunnen subluxeren of luxeren, maar ook stabiele heupen waarbij zich een te steil acetabulum ontwikkelt, met vroegtijdige artrose als mogelijk gevolg: van de patiënten die op latere leeftijd…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, oktober 1996,
De suggestie van collegae Castelein en Doorn dat de tijd rijp is voor een kosten-batenanalyse van algemene echografische screening op dysplastische heupontwikkeling op de leeftijd van 2 of 3 maanden, vormt een aantrekkelijke uitdaging (1996;1804-8). Wij maken van de gelegenheid gebruik om een aantal voorwaarden aan te dragen waaraan een dergelijke evaluatie onzes inziens zou moeten voldoen en werpen een aantal vragen op.
In de eerste plaats dient aan een kosten-batenanalyse in economische zin een analyse van gewenste en ongewenste effecten in medische zin vooraf te gaan. Evaluatie van screening betreft altijd het gehele preventieprogramma: vroege onderkenning, verwijzing, diagnostiek en behandeling. De eindterm voor het gewenste effect van screening is de afname van de incidentie van de te vermijden ziekte-uitkomst. Deze vermindering kan worden uitgedrukt als een relatief risico: de kans van een individu om de te vermijden ziekte-uitkomst te bereiken na screening ten opzichte van dezelfde kans zonder screening. Zo'n evaluatie wordt optimaal uitgevoerd met behulp van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Indien het screeningsprogramma nog niet op grote schaal is ingevoerd, is het ook alleszins reëel de uitvoering van een dergelijk onderzoek te eisen. In dit geval zou echografische screening in de onderzoeksgroep vergeleken kunnen worden met de thans gangbare screening op het consultatiebureau (controlegroep).
Behalve van gewenste is onderzoek noodzakelijk van ongewenste effecten. Deze hangen voornamelijk samen met fout-positieve en -negatieve testuitslagen. Tenslotte dienen kosten tegen eventuele besparingen te worden afgewogen. Welke te vermijden ziekte-uitkomsten zijn er in dit geval aan de orde? Volgens ons gaat het om de noodzaak tot operatief ingrijpen bij een instabiele heup en om het optreden van coxartrose op jongvolwassen leeftijd ten gevolge van dysplasie bij een overigens stabiele heup.
Evaluatie van het ontstaan van coxartrose impliceert het volgen van onderzoeksgroepen gedurende enige decennia. Dit levert natuurlijk aanzienlijke problemen op. Toch zijn wij van mening dat een dergelijke opzet serieus dient te worden overwogen. Het getuigt van visie nu onderzoek op te zetten waarvan pas een volgende generatie ten volle profijt zal hebben. Juist doordat steeds opnieuw onderzoekers terugdeinzen voor onderzoek op een dergelijke tijdschaal, blijven sommige belangrijke vragen onbeantwoord. Efficiëntiewinst zou natuurlijk geboekt kunnen worden indien meer van dergelijke vragen binnen één project zouden worden aangepakt.
Waar moet echo-screening worden uitgevoerd? Expertise is natuurlijk aanwezig op (kinder-)orthopedische centra. Het gaat echter om screening van alle 200.000 jaarlijks in Nederland geboren kinderen. Screening is ‘van nature’ een activiteit van de basisgezondheidszorg. Het bereik van de voorziening dient optimaal te zijn. Men dient daarom serieus in overweging te nemen echografische screening te zijner tijd op het consultatiebureau te gaan uitvoeren, nadat een gunstige kosteneffectiviteit aannemelijk is gemaakt en vaststaat wat de optimale werkwijze is. Uiteraard zal dat gepaard moeten gaan met training van de medewerkers (consultatiebureau-artsen en verpleegkundigen op HBO-niveau).
(Geen onderwerp)
Zwolle, oktober 1996,
Wij danken de collegae Juttmann en Van der Maas hartelijk voor hun reactie. Het zal duidelijk zijn dat wij niet de intentie hadden om in ons artikel de voorwaarden weer te geven waaraan echografische screening moet voldoen. Juttmann en Van der Maas hebben hiertoe een waardevolle aanzet gegeven. Het doel van een dergelijke screening is het terugdringen van het aantal laat ontdekte ziektegevallen (de te vermijden ziekte-uitkomsten). Behalve de door hen reeds genoemde te vermijden ziekte-uitkomsten, zou als zodanig ook kunnen gelden de noodzaak tot klinische behandeling van heupdysplasie. Indien een dysplasie op jonge leeftijd wordt ontdekt, dat wil zeggen beneden de 4 maanden, dan is vrijwel altijd poliklinische behandeling mogelijk. Hoe ouder het kind, hoe groter de noodzaak tot een soms langdurige klinische tractiebehandeling, repositie onder narcose met artrografische controle en eventueel operatief ingrijpen.
Hun tweede suggestie, het meten van een vermindering in het optreden van coxartrose op jong-volwassen leeftijd ten gevolge van dysplasie, behelst inderdaad een grote uitdaging. De minimumleeftijd waarover een dergelijk onderzoek zich zou moeten uitstrekken, lijkt ons ongeveer 40 jaar te zijn. Indien alle vroegtijdig artrotische heupen moeten worden onderkend, is 50-60 jaar zelfs waarschijnlijker. Dat maakt de uitdaging echter niet minder interessant.
(Geen onderwerp)
Utrecht, november 1996,
Allereerst willen wij onze waardering uitspreken over de manier, waarop Castelein en Doorn erin geslaagd zijn een voor elke lezer van het Tijdschrift duidelijk artikel te schrijven over de echografie van de heup bij pasgeborenen en zuigelingen (1996;1804-8). Tevens willen wij erop wijzen, dat reeds in 1987 in Lelystad onder leiding van Van Moppes, De Jong en Kramer een symposium over congenitale heupluxatie werd georganiseerd waarbij de echografie als screeningsmethode werd geïntroduceerd en gepropageerd. Wij vinden dat bij de beeldvormende diagnostiek van de heupontwikkeling bij de zuigeling echografie niet meer weg te denken is, mits deze wordt uitgevoerd door een goed opgeleide onderzoeker.
In de loop van de jaren zijn wij in het Wilhelmina Kinderziekenhuis tot de volgende protocollering overgegaan: ook als er een (klinisch) vermoeden bestaat en (of) er sprake is van een risicogroep, wordt pas op de leeftijd van 3 tot 4 maanden, wanneer de verbening van de heupkern echografisch zichtbaar gaat worden, echografie van de heup verricht. Zowel bij normale bevindingen als bij duidelijke afwijkingen wordt na 3 maanden het onderzoek herhaald. In geval van twijfel wordt een bekkenfoto gemaakt. Als de heupen afwijkingen vertonen, wordt op de leeftijd van 1 jaar of bij ontslag een bekkenfoto gemaakt. Na de leeftijd van circa 1 jaar wordt er geen echografische controle meer uitgeoefend, tenzij de koppen slechts zeer gering verbeend zijn. Met deze methode hebben wij het idee geen geval van heup(sub)luxatie of dysplastische heupontwikkeling te missen.
De schrijvers bevelen algemeen echografisch heuponderzoek (zogenaamde screening) op de leeftijd van 2 tot 3 maanden aan en daar kunnen wij mee instemmen, mits als leeftijd 3 tot 4 maanden wordt gekozen (kinderorthopeden willen dit rond de 3e maand doen, kinderradiologen rond de 4e maand). Het blijft betwistbaar of wij deze screening moeten uitvoeren bij alle kinderen van 3 tot 4 maanden of alleen bij hen die klinische verschijnselen hebben en (of) behoren tot een risicogroep.
In 1987 is één van ons (Kramer) bij een paar kinderen die pas op de leeftijd van 1 à 1,5 jaar voor nader onderzoek waren aangemeld, via de financiële administratie van zijn ziekenhuis nagegaan wat de gemaakte kosten waren. In 2 jaar tijd konden die kosten na specialistische correcties oplopen tot ƒ 90.000,- (afhankelijk van de verrichte ingrepen). Een nadere analyse van de kosten na deze 2 jaar, ook op volwassen leeftijd, zal nodig zijn om een goede kosten-batenanalyse te kunnen maken.
(Geen onderwerp)
Zwolle, december 1996,
Het door Kramer en Pruijs gehanteerde protocol zal zeker leiden tot een afname of eliminatie van gemiste heupdysplasieën in hun praktijk. Helaas worden niet alle kinderen tijdig naar hun praktijk verwezen. Het blijkt, onder andere uit het door ons geciteerde proefschrift van Broere-Boonekamp, dat, ondanks een zorgvuldige screening op de consultatiebureaus, een aantal patiënten met heupdysplasieën niet of in een te laat stadium wordt verwezen. De meest dramatische uiting hiervan is de peuter met een dubbelzijdige heupluxatie die lopend op het spreekuur komt. Minder ernstige vormen van een dysplasie kunnen volledig over het hoofd worden gezien bij lichamelijk onderzoek en pas op latere leeftijd klachten geven, in de zin van een vroegtijdige artrose van de heup.
Indien wij dit probleem volledig uit willen bannen, zal er o.i. een generale screening op dysplastische heupontwikkeling moeten plaatsvinden. Het klinische onderzoek zal hierbij moeten worden aangevuld met beeldvormend onderzoek, bij voorkeur echografie. Bovendien zal het onderzoek moeten plaatsvinden op een leeftijd dat nog met betrekkelijk eenvoudige maatregelen een succesvolle therapie kan worden ingesteld. Een leeftijd van ongeveer 3 maanden lijkt hiervoor het geschiktst, om zoveel mogelijk fout-positieve onderzoeksuitkomsten te voorkomen én nog tijdig met de therapie te kunnen aanvangen.
Wij voelen ons gesteund in onze opvattingen door de bevinding van Kramer en Pruijs dat de kosten per kind met een laat ontdekte heupdysplasie zeer hoog kunnen zijn.