Botdichtheidsmeting en de preventie van fracturen: wie komen hiervoor in aanmerking?

Rotterdam, juni 1996,

Gaarne geven wij een aanvulling op het artikel van collegae Netelenbos en Lips (1996;1061-4), in het bijzonder over meting van de botmassa. Zo stellen zij dat meten van de botmassa met behulp van een röntgenfoto niet mogelijk is. Hierbij wordt echter geheel aan de radiografische absorptiometrie voorbijgegaan. Met behulp van deze techniek, vooral in Japan zeer populair, is het wel degelijk mogelijk om de botmassa op een skeletfoto, in casu een handfoto, vast te stellen.1 Verder stellen de schrijvers dat ‘dual X-ray’-absorptiometrie (DXA) de ‘beste’ methode is om de botmassa te bepalen, helaas laten zij hierbij kwantitatieve computertomografie (QCT) buiten beschouwing. QCT is echter de enige techniek die een ware botmassa (g/cm³) meet en bovendien ook nog trabeculair van corticaal bot kan onderscheiden.2 Op het World congress on osteoporosis 1996 te Amsterdam wees H.K.Genant er nogmaals op dat QCT de techniek is met het beste onderscheidende vermogen wat betreft wel of geen osteoporose.

De stralingsbelasting van QCT (50-100 µSv) is weliswaar hoger dan die van DXA (1-3 µSv), maar is nog steeds heel laag,3 zeker als er rekening gehouden wordt met het feit dat voor een juiste interpretatie van DXA-onderzoek een laterale röntgenfoto van de lumbale wervelkolom (1300 µSv) nodig is.

Dat wij in onze zienswijze niet alleen staan, bleek wel tijdens genoemd congres, waar de diverse sprekers geen eensluidende voorkeur konden uitspreken voor één specifieke techniek.

Met betrekking tot botmeting bij kinderen lijkt het ons prematuur, zeker gezien de snelle ontwikkelingen van de kwantitatieve echografie (een geheel stralingsvrije techniek), om te stellen dat DXA de voorkeur heeft.45 Bovendien is de interpretatie van DXA-metingen bij het groeiende skelet moeizaam.

Amsterdam, juni 1996,

Zoals Van Rijn en Van Kuijk aangeven, zijn er inderdaad andere meetmethoden voor de botdichtheid. Met radiografische absorptiometrie kan de botdichtheid wel in de hand, maar niet in de wervels of de heup vastgesteld worden, waar de meeste fracturen optreden. Met QCT kan inderdaad de ware botdichtheid worden gemeten en kan bijvoorbeeld de dichtheid in het midden van het wervellichaam worden bepaald. Deze techniek is echter kostbaar, heeft een stralingsbelasting die 50-100 maal zo groot is als die van DXA en is in de meeste klinieken alleen beschikbaar als beeldvormende techniek en niet om de botdichtheid te meten. Ook kan met QCT niet de botdichtheid in de heup worden gemeten. De heup (femurhals) is de voorkeurslokalisatie voor botdichtheidsmetingen op oudere leeftijd omdat artrose daar de meting minder verstoort.

Wij willen stellen dat DXA momenteel verreweg de meest gebruikte techniek is om de botdichtheid te meten en dat hiermee ook de meeste gegevens verworven worden.

Utrecht, mei 1996,

De vraag die de titel vormt van het artikel van Netelenbos en Lips (1996;1061-4) wordt door de auteurs helaas niet beantwoord. Daarnaast konden wij twee punten niet helemaal volgen.

De kans dat een vrouw een fractuur krijgt, bedraagt, zo wordt gesteld, 16-30%. In de bij tabel 2 behorende berekeningen wordt vervolgens vermeld dat de kans op het krijgen van een fractuur tot 32 maal ten opzichte van de kans van gezonde jonge volwassen vrouwen kan zijn toegenomen. Dit is een kans die de 100% belangrijk overschrijdt. Voorts valt te lezen dat de botdichtheid 75-85% van de variatie in botsterkte kan verklaren. Uit tabel 2 blijkt dat andere factoren, zoals een reeds bestaande osteoporotische fractuur, onafhankelijk van de gemeten botmineraaldichtheid de kans op het krijgen van een nieuwe fractuur met een factor 8 kunnen doen toenemen.

Het eerste punt begrijpen wij niet, het tweede lijkt ons een inconsistentie. Wellicht kunnen de auteurs ons opheldering verschaffen.

Amsterdam, juni 1996,

In ons commentaar hebben wij de vraag slechts globaal beantwoord, omdat omstandigheden van individu tot individu sterk verschillen (zoals individuele medische geschiedenis, risicofactoren en bereidheid om eventuele consequenties van meting te accepteren). Wel gaven wij aan welke anamnestische gegevens van belang zijn om de indicatie tot een botdichtheidsmeting te stellen. In het bijzonder wezen wij op twee kritieke leeftijdsfasen (pre/perimenopauze en late postmenopauze) waarin een gewogen of selectieve screening met behulp van een dergelijke meting zinvol zou kunnen zijn. Juist nu menen wij dat er voldoende wetenschappelijke argumenten zijn om effectief de botdichtheidsmeting te gebruiken, temeer omdat behandeling bij vastgesteld risico irreversibele schade door osteoporotische fracturen kan voorkomen. De botdichtheid kan de botsterkte voor 75-85% verklaren, zoals blijkt uit laboratoriumonderzoek waarbij botweefsel onder standaardcondities belast wordt. Voor het ontstaan van een botbreuk is meer nodig, zoals een val, en verder zijn modificerende omstandigheden van belang, zoals reactiesnelheid en de toestand van de weke delen rondom het bot. Deze gegevens zijn niet strijdig met de door ons genoemde vuistregels,1 waarmee risicostratificatie mogelijk is. Dergelijke regels geven op eenvoudige wijze aan of een botdichtheidsmeting en preventieve maatregelen nuttig, gewenst, zeer gewenst of beslist noodzakelijk zijn.