CBO-richtlijn 'Osteoporose' (tweede herziening)

Krimpen aan den IJssel, juli 2002,

Aangezien deze richtlijn is bedoeld als een handvat voor de klinische praktijk het volgende. Hoewel er in de herziene richtlijn aanzienlijk meer aandacht wordt geschonken aan het nut van vitamine D bij de preventie van osteoporose dan in de voorgaande CBO-richtlijn, komt de werkgroep niet verder dan het volgende advies (2002:1359-63): ‘Wel adviseert de werkgroep suppletie van vitamine D bij personen die niet in de buitenlucht komen, zoals hoogbejaarde verpleegtehuisbewoners’.

De voorzitter van de werkgroep is reeds in de conceptfase van de CBO-richtlijn gewezen op de resultaten van Dawson-Hughes et al.1 Van 37 patiënten met non-vertebrale fracturen behoorden 26 tot de placebogroep en 11 tot de calcium-vitamine-D-groep (p = 0,02). Deze studie is van recenter datum dan de aangehaalde studies in de CBO-richtlijn en is gepubliceerd in een toonaangevend tijdschrift; desondanks is de studie niet in de richtlijn opgenomen. Men spreekt in deze studie niet meer over hoogbejaarde verpleegtehuisbewoners, zoals in de CBO-richtlijn, maar over patiënten van 65 jaar en ouder. Dit betreft nu al en zeker in de toekomst een groot deel van de Nederlandse bevolking.

In Nederland is vitamine-D-deficiëntie een bekend, maar onvoldoende onderkend probleem, vooral voor de allochtone bevolking.2-5 Dat laatste wordt geïllustreerd door recent pilotonderzoek, gedaan op een polikliniek Endocrinologie van een Nederlands academisch ziekenhuis.5

Er zijn welomschreven doelgroepen waarvoor geen enkele twijfel bestaat dat het voorschrijven van het uiterst goedkope vitamine D een onmiskenbare en waardevolle gezondheidswinst oplevert.6 Als men dit afzet tegen de mogelijk zorgwekkende langetermijneffecten van bisfosfonaten, dan hoeft men geen econoom te zijn om bij voorbaat in te zien dat in een later stadium geen kostbare kosteneffectiviteitsstudies nodig zijn om aan te tonen welke benadering de meest rationele en waardevolle is.

Utrecht, augustus 2002,

Collega Verhage maakt een aantal kanttekeningen bij het in de CBO-richtlijn ‘Osteoporose’ geformuleerde beleid met betrekking tot vitamine D in de preventie van osteoporose. Allereerst willen wij hem erop wijzen dat reeds in de inleiding van het artikel in het Tijdschrift voor nuances over de geformuleerde aanbevelingen verwezen wordt naar de volledige richtlijntekst.1 Deze tekst is gebaseerd op alle relevante artikelen tot juli 2000 (Medline en Cochrane-databases). Het geciteerde onderzoek van Dawson-Hughes2 et al. is wel degelijk in de gehanteerde ‘evidenced-based’ benadering voor de richtlijnontwikkeling meegenomen.

De mening dat vitamine-D-deficiëntie een vaak onvoldoende onderkend probleem is bij met name allochtonen wordt ook door de werkgroep gedeeld. In de volledige richtlijntekst (bl. 68) wordt ook naast de aanbeveling voor suppletie van vitamine D bij personen die niet in de buitenlucht komen nog nadrukkelijk de toelichting gegeven dat allochtone populaties in dit kader extra aandacht verdienen.

Tenslotte spreekt het vanzelf dat een vitamine-D-deficiëntie en/of een deficiënte calciuminname dient te worden gesuppleerd alvorens enige andere behandeling van osteoporose kan worden overwogen. De werkgroep heeft echter onvoldoende aanwijzingen verkregen om te kunnen stellen dat vitamine-D-suppletie in de algemene Nederlandse bevolking werkelijk zal leiden tot een effectieve reductie van het aantal osteoporotische fracturen.3 In alle onderzoeken met bisfosfonaten, zoals genoemd in de richtlijn, krijgen patiënten altijd calcium en vitamine D als suppletie, ook degenen in de controlegroep.

Gezien de interesse van Verhage in kosteneffectiviteit wijzen wij hem graag op hoofdstuk 6 van de volledige richtlijntekst getiteld ‘Evaluatie van de kosten en effecten van interventies’.

Krimpen aan den IJssel, oktober 2002,

De CBO-werkgroep ‘Osteoporose’ stelt onvoldoende aanwijzingen te kunnen vinden voor de effectiviteit van vitamine-D-suppletie bij de reductie van osteoporotische fracturen (2002:1359-63 en 1909). De op bladzijde 68 van de richtlijn genoemde referentie verwijst naar een beperkte studie bij ouderen.1 De conclusie van Dawson-Hughes et al. dat vitamine-D-suppletie in een significante reductie van non-vertebrale fracturen resulteert, wordt hierbij genegeerd.2 Het artikel van Dawson-Hughes et al. wordt op bladzijde 67 uitsluitend geciteerd als het gaat om de relatie tussen calciuminname, toename van botafbraak, botdichtheid en fractuurfrequentie. De Gezondheidsraad is voor het effect van vitamine-D-suppletie op fractuurreductie tot een tegenovergestelde conclusie gekomen.

Een deugdelijk prospectief onderzoek zal helderheid geven. Echter, dit zal niet snel gefinancieerd worden vanuit de farmaceutische industrie, gezien het grote verschil in winsten die op vitamine D gemaakt worden (kosten dagdosis € 0,039) versus bisfosfonaten (kosten dagdosis € 1,102). Wat betreft de kosteneffectiviteit worden enkele data toegelicht in de richtlijn, maar een duidelijk advies wordt niet geformuleerd. Een rekensom: stel dat vanaf het 50e jaar wordt gestart met ofwel vitamine-D-suppletie, ofwel bisfosfonaten. Op 1 januari 2002 woonden 3.617.288 vrouwen ouder dan 50 jaar in Nederland. Vitamine-D-suppletie kost dan € 51,49 miljoen (dosering 400 IU/dag) versus € 1454,98 miljoen per jaar voor bisfosfonaten. Dit zou in 2001 42,5% van het geneesmiddelenbudget geweest zijn, en men hoeft geen topeconoom te zijn om in te zien dat een dergelijke strategie derhalve onhaalbaar is.

Er bestaat in de dagelijkse praktijk duidelijk behoefte aan een bruikbare richtlijn. Zo vond ik in korte tijd honderden patiënten met een vitamine-D-deficiëntie op een polikliniek van een Nederlands academisch ziekenhuis.3 Tijdens deze pilotstudie bleek dat vitamine-D-deficiënties in topcentra niet altijd worden behandeld alvorens andere medicamenteuze behandeling van osteoporose werd ingesteld.

In de richtlijn had onverbloemd kunnen staan dat risicoreductie met bisfosfonaten een medisch momenteel niet verantwoorde en economisch onhaalbare strategie is en dat zo'n effect wel verwacht mag worden van een medisch onderbouwde, economisch haalbare strategie, te weten vitamine-D-suppletie.

Vooralsnog ontbreekt een in de praktijk werkende richtlijn die voorkomt dat zelfs mensen die naar een academisch centrum verwezen worden met botpijn, vermoeidheid of verhoogde activiteit van alkalische fosfatase aan onnodig en kostbaar onderzoek worden onderworpen en jarenlang met slecht of niet geïndiceerde dure medicamenten worden behandeld, terwijl zij later een eenvoudig te behandelen vitamine-D-deficiëntie blijken te hebben.

Utrecht, november 2002,

Collega Verhage komt wederom terug op de CBO-richtlijn ‘Osteoporose’. Het onderzoek van Lips et al. wordt omschreven als een ‘beperkte’ studie bij ouderen. Het gaat hierbij evenwel om een dubbelblind onderzoek bij 2578 ouderen, waarbij 48 deelnemers in de placebogroep en 58 deelnemers in de vitamine-D-groep heupfracturen opliepen.1

Voorts stelt Verhage dat de conclusie over de gecombineerde behandeling met calcium en vitamine D in een Amerikaanse populatie van zelfstandig wonende vrouwen met een lage calciuminname wat betreft het effect op non-vertebrale fracturen wordt genegeerd. Zoals op bladzijde 67 van de CBO-richtlijn wordt aangegeven, verdwijnt de significantie in dit onderzoek als het aantal fracturen door zware trauma's wordt uitgesloten (onder andere onderbeens- en enkelfracturen en polytrauma; er was maar één heupfractuur in dit onderzoek). Dawson-Hughes et al. pleiten zelf, gezien het beperkte aantal fracturen, voor een terughoudende interpretatie van de uitkomsten.2 Dit is door de CBO-werkgroep onderschreven.

Verhage stelt ook dat een deugdelijk prospectief onderzoek helderheid zal geven over de plaats van vitamine D. Vervolgens gaat hij niet in op de vraag hoe een dergelijk onderzoek er dan uit dient te zien. Wel geeft hij een berekening waarbij alle vrouwen vanaf het 50e jaar behandeld worden. Het is ook aan de werkgroep bekend dat behandeling met vitamine D goedkoop is. Helaas heeft de werkgroep op basis van een systematisch onderzoek van de literatuur moeten concluderen dat er thans onvoldoende aanwijzingen zijn dat vitamine-D-suppletie als enkelvoudige behandeling zinvol is bij de preventie en behandeling van osteoporotische fracturen in de Nederlandse bevolking. Een soortgelijke conclusie werd ook getrokken in een recente meta-analyse.3 Dit doet overigens niets af aan het feit dat een bestaande vitamine-D-deficiëntie eerst dient te worden behandeld alvorens andere behandelingsvormen, zoals bisfosfonaten, kunnen worden overwogen. De uitspraak van Verhage dat in de richtlijn onverbloemd had moeten staan dat behandeling van osteoporose een onverantwoorde en economisch onhaalbare strategie is, laten wij graag voor zijn rekening. De effectiviteit van de behandeling met bisfosfonaten wordt uitvoerig besproken en met argumenten onderbouwd. In hoofdstuk 6 (‘Evaluatie van kosten en effecten van interventies’) is te lezen dat het hier wel een kostbare behandeling betreft. Het behoeft geen verder betoog dat effectieve, maar dure medicatie niet kan worden vervangen door goedkope medicatie waarvan de effectiviteit niet is bewezen.

Tenslotte hebben wij in de werkgroep oprecht getracht onze conclusies te verwoorden in praktische aanbevelingen om aan de hand van een beperkt aantal risicofactoren patiënten met een verhoogd risico op een osteoporotische fractuur te identificeren. Tevens worden op basis van de huidige kennis praktische aanbevelingen gedaan voor preventie en behandeling van osteoporotische fracturen.