Hondenbeten: publicaties over risicofactoren, infecties, antibiotica en primaire wondsluiting

Nijmegen, april 1996,

Naar aanleiding van het overzichtsartikel van De Melker en De Melker wil ik graag de aandacht vestigen op de door Lackmann et al. voorgestelde stadiëring en stadiumafhankelijke behandeling van hondenbeten (1996;709-13). 1 Deze publicatie is mijns inziens ten onrechte ontsnapt aan inclusie bij dit literatuuronderzoek. De 4 door Lackmann et al. onderscheiden stadia werden eerder in een referaat in dit tijdschrift gegeven.2 Stadium I: oppervlakkig, zonder spierletsel; stadium II: diep, met spierletsel; stadium III: als II, met weefseldefect: stadium IVa: als III, met vaat- en (of) zenuwletsel; stadium IVb: als III, met bot- en (of) orgaanletsel.

Zoals De Melker en De Melker al aangeven, komen de meeste hondenbeten voor bij kinderen en dan vooral in het aangezicht, met als meest getroffen delen de neus, de wangen en de lippen.1-3 Met het oog op het functionele en het esthetische resultaat verdient het aanbeveling hier zo terughoudend mogelijk te zijn met excisie van de wondranden. In aansluiting op irrigatie met fysiologische zoutoplossing en débridement, dienen de wonden zo direct mogelijk, primair (in lagen) gesloten te worden. Bij een dergelijke aanpak bedroeg de infectiefrequentie toch nog 25% (4 van de 16 casussen).1

Antibiotica zijn bij wijze van profylaxe geïndiceerd in stadium III en IV, bij kinderen onder de 2 jaar, bij immunodeficiëntie of suppressie en bij wonden die reeds langer dan 12 uur bestaan. Geïnfecteerde wonden rechtvaardigen therapeutische antibioticatoediening.

Tenslotte is het opvallend dat in dit literatuuronderzoek de vertegenwoordiging van chirurgische publicaties minimaal is en dat maxillofaciale publicaties en tijdschriften ontbreken, terwijl de schrijvers toch getracht hebben uitspraken te doen over de chirurgische behandeling van hondenbeten – die vooral in het aangezicht blijken voor te komen.

Bilthoven, mei 1996,

Wij danken collega Van Damme voor zijn reactie. Dat wij het artikel van Lackmann et al. niet vermeld hebben, hangt samen met het doel van ons artikel om praktische richtlijnen voor de behandeling van hondenbeten te formuleren; de specifieke onderzoeksvragen waren daar dan ook op gericht. Om selectiebias zoveel mogelijk te voorkomen hebben wij scherpe in- en exclusiecriteria geformuleerd, teneinde de conclusies zoveel mogelijk wetenschappelijk te kunnen onderbouwen. Specialistische tijdschriften zijn niet uitgesloten, casuïstische artikelen betreffende geselecteerde gevallen wel. De door Lackmann et al. geformuleerde stadiëring vormt een goede aanvulling op de door ons uit de literatuur afgeleide risicofactoren. Daarbij dient bedacht te worden dat zeker patiënten met stadium IV, maar ook die met stadium III, door huisartsen of via EHBO-afdelingen (door)verwezen zullen worden. Wij onderschrijven de conclusies dat in dergelijke ernstige gevallen antibiotische profylaxe geïndiceerd is (zie onze tabel 3, ad 5, waar ‘diepe perforerende wond’ als indicatie voor antibiotica vermeld wordt). Onzes inziens dient een goed onderscheid gemaakt te worden tussen richtlijnen voor huisartspraktijk en EHBO (ongeselecteerde populatie) en die voor (sub)specialisten (geselecteerde populatie). Hierdoor is het mogelijk om een ‘zuinig en zinnig’ antibioticabeleid te voeren.

Ambt Delden, april 1996,

De Melker en De Melker bespreken diverse aspecten van de behandeling van hondenbeten (1996;709-13). Daarbij wordt onder meer aandacht besteed aan het infectierisico en het nut van het profylactisch geven van antibiotica.

Geconcludeerd wordt dat door het profylactisch toedienen van antibiotica de incidentie van infecties verminderd kan worden. Maar aangezien slechts zelden blijvend letsel het gevolg is, wordt gesteld dat de kosten niet opwegen tegen de baten en dat toediening van antibiotica dient te worden beperkt tot enkele groepen, zoals patiënten met handwonden en met diepe perforerende wonden. De auteurs onderkennen dat in een aantal gevallen met naar de arts gaan wordt gewacht tot een infectie is ontstaan. Het dan nog geven van antibiotica is niet meer profylactisch, maar therapeutisch.

De beschouwingen betreffen het infectiepercentage en de mogelijkheid van blijvend letsel. Er wordt geen aandacht besteed aan het feit dat infecties tot de dood kunnen leiden. Infecties door Pasteurella multocida als gevolg van hondenbeten kunnen binnen enkele dagen letaal aflopen. Deze bedreiging vormt de voornaamste indicatie voor profylaxe of zeer vroegtijdige behandeling met antibiotica zoals amoxicilline-clavulaanzuur.

Bij het beoordelen van de aanvaardbaarheid van de kosten en van de eventueel minder gewenste consequenties van het geven van antibiotica dient het letaliteitsaspect zeker te worden meegewogen.

Bilthoven, april 1996,

De reactie van collega Hemmes biedt ons de gelegenheid het aspect van zeldzame ernstige infectie, in het bijzonder die met letale afloop, nog eens te belichten. Ons artikel was gericht op een aantal basale vragen die in de dagelijkse praktijk van huisartsen en EHBO-afdelingen frequent gesteld worden. Daarbij hebben wij ons vooral met de meest vóórkomende gevallen beziggehouden. In de alinea over exclusiecriteria vermeldden wij dat casuïstische artikelen buiten beschouwing werden gelaten. Uit een casuïstische mededeling in dit tijdschrift blijkt dat ernstige infecties door P. multocida inderdaad ook in ons land voorkomen.1 Binnen 2-3 dagen kan P. multocida pijnlijke infecties van weke delen veroorzaken met erytheem en zwelling. Lokale complicaties zijn chronische ulcera, osteomyelitis en artritis. Daarnaast komen ook sepsis, meningitis, emfyseem en hersen- en nierabcessen voor.2 Belangrijke risicogroepen worden gevormd door patiënten met asplenie, diabetes mellitus of overmatig alcoholgebruik en patiënten die worden behandeld met corticosteroïden en andere immunosuppressiva. Bij tevoren gezonde personen zijn ernstige complicaties uiterst zeldzaam; in de door ons genoemde literatuur komen deze niet voor.

Om diverse redenen is een routinebehandeling met antibiotica niet geïndiceerd bij tevoren gezonde personen die niet behoren tot risicogroepen. Ten eerste dient het toedienen van antibiotica altijd gericht plaats te vinden, aangezien het ongerichte antibioticabeleid tot het wereldwijde resistentieprobleem heeft geleid. Ten tweede blijkt uit de door ons uitgevoerde analyse dat de infectiekans vooral bij risicogroepen relatief groot is en dat het routinematig geven van antibiotica meer nadelen dan voordelen zou opleveren. Tenslotte is het juister om bij patiënten bij wie na enige dagen infectie optreedt, door middel van bacteriologisch onderzoek te bepalen welk antibioticum moet worden gekozen. De behandelend arts zal er door goede voorlichting van de patiënt voor moeten zorgen dat bij een abnormaal beloop de arts opnieuw wordt geraadpleegd. Dan is een verantwoord en gericht beleid mogelijk.