De behandeling van honde- en kattebeten

Leeuwarden, mei 1990,

Het door Patka, Van den Boogaard en Wesdorp geschreven artikel is helder en waardevol voor de medicus practicus (1990;995-8). Graag zou ik bij dezen nog eens willen benadrukken hoe belangrijk een zorgvuldige poliklinische follow-up en behandeling met antibiotica zijn voor patiënten met een gestoorde afweer. Dit betreft patiënten met een inflammatoire reumatische aandoening, gebruikers van corticosteroïden en (of) immunosuppressiva.

In onze reumatologenpraktijk werd gedurende zes jaar tweemaal een septische artritis na een onopvallende kattekrab en na een hondebeet gezien. Het eerste geval werd elders beschreven.1 Dat de combinatie ‘pred’ en ‘pet’ een gevaar kan zijn voor de eigenaar blijkt uit beide gevallen, omdat het patiënten waren die prednison gebruikten (één wegens reumatoïde artritis, de andere wegens een ernstige chronische aspecifieke respiratoire aandoening). Profylactische behandeling met antibiotica dient plaats te vinden bij bepaalde categorieën van patiënten. Aan de door de schrijvers genoemde categorieën moeten worden toegevoegd patiënten met preëxistente gewrichtsbeschadiging (bijv. door reumatoïde artritis of artrose).2

Wanneer bij een patiënt een verdenking bestaat op een septische artritis, vraagt men naar de omgang met honden of katten en inspecteert men uiteraard de huid op (vaak onopvallende) honde- of kattebeten/krabben. Wanneer de oorzaak van de septische artritis gelegen is in een dergelijke verwonding, kan de keuze van het antibioticum beter gemaakt worden, namelijk niet alleen gericht tegen Staphylococcus aureus (de vaakst voorkomende veroorzaker van septische artritis), maar ook tegen Pasteurella multocida.

Amsterdam, juni 1990,

In het artikel van Patka et al. wordt de therapie van honde- en kattebeten beschreven (1990;995-8). Graag zouden wij hierbij enkele kanttekeningen willen plaatsen. De auteurs stellen in hun artikel dat het infectierisico na honde- en kattebeten aanzienlijk is. Toch pleiten zij tegen een routinematig gebruik van antibiotica en stellen ze voor om de indicaties voor het gebruik hiervan af te bakenen. De in het artikel genoemde indicaties zullen onzes inziens in de praktijk zeer verwarrend werken. Daarnaast is het nut van vroegtijdig gebruik van antibiotica in diverse studies aangetoond.1-3 Tevens kan door een grote verscheidenheid aan bacteriën waarmee bijtwonden gewoonlijk zijn gecontamineerd, de afzonderlijke virulentie van elk van hen worden versterkt. Daarom lijkt het ons verstandig alle patiënten met diepe bijtwonden te behandelen met antibiotica, ongeacht ‘leeftijd’ en lokalisatie van de bijtwond en ongeacht eventuele predisponerende factoren van de patiënt.

Gezien de oorzakelijke micro-organismen van bijtwondinfecties (Pasteurella multocida, Streptococcus aureus, Streptococcus-species, Bacteroides-species, Fusobacterium-species) gaat ook onze voorkeur uit naar een combinatie van amoxicilline en clavulaanzuur (Augmentin). De keus van antibiotica bij patiënten met een penicilline-allergie, nl. erytromycine of clindamycine, lijkt ons echter minder geschikt. Erytromycine is slechts actief tegen ongeveer 50% van de P. multocida-isolaten.4 Weliswaar is clindamycine actief tegen zowel anaëroben als S. aureus, de werkzaamheid tegenover P. multocida is eveneens aanzienlijk slechter.4 Tetracycline heeft een goede in vitro-activiteit tegenover de meeste uit bijtwonden geïsoleerde bacteriën en lijkt daarom bij penicilline-allergie het meest voor de hand liggend.5

In het artikel wordt de term antibioticaprofylaxe gehanteerd, waarbij vervolgens een behandeling van 5 dagen wordt voorgesteld. Wij zijn van mening dat het gebruik van antibiotica bij bijtwonden, zeker gezien het tijdsinterval tussen het ontstaan ervan en de allereerste presentatie, moet worden beschouwd als een therapeutische interventie. Als laatste willen wij in het kader van een juiste behandeling wijzen op het belang van een nauwgezette follow-up. Patiënten met een aanzienlijke bijtverwonding dienen dagelijks te worden gecontroleerd. Bij het alsnog ontstaan van een infectie kan dan naast wondbehandeling tevens gekweekt worden, zodat wijziging van het antibioticumbeleid op grond van kweekresultaten kan worden uitgevoerd.

Amsterdam, juli 1990,

De reactie van collegae Koeleman, Roggeveen en MacLaren is bijzonder waardevol. Over het al of niet gebruik maken van antibiotica bij de behandeling van beetwonden bestaat nog geen consensus.1-3

Als men de antibiotica wil geven, moet dit tijdig geschieden, en de eerste dosis moet bij voorkeur intraveneus worden toegediend. Het gebruik van breedspectrumpreparaten is inderdaad nodig, gezien de grote verscheidenheid van bacteriën waarmee beetwonden gecontamineerd kunnen zijn. Tetracycline in de vorm van doxycycline of minocycline is inderdaad beter als tweede keus bij patiënten met een bekende penicilline-allergie. Tetracyclinen moeten echter niet gebruikt worden bij kinderen en bij zwangere of borstvoeding gevende vrouwen. Pas op de derde plaats komt erytromycine of clindamycine voor de behandeling van beetwonden in aanmerking. Beide preparaten blijken in vitro minder werkzaam te zijn tegen P. multocida.

Het routinematig toedienen van antibiotica bij alle diepe beetwonden is echter op zijn minst discutabel te noemen.23 Niet alleen gaan Koeleman en anderen voorbij aan de financiële consequenties van een dergelijk advies, ook staan zij niet stil bij de kans op bijwerkingen van deze behandeling (o.a. allergische reacties), noch bij het vergroten van de kansen voor multiresistente bacteriestammen. In de goed gedocumenteerde vergelijkende studies over antibioticaprofylaxe en -behandeling blijken tot op heden alleen de patiënten met gestoorde algemene afweer en patiënten met een niet goed te reinigen beetwond (zoals een prikwond aan de vingers of oude ontstoken wonden) baat te hebben bij antibiotica.4 Het routinematig toedienen van antibiotica bij beetwonden moet derhalve ontraden worden. Vooralsnog moet men bedenken dat de juiste wondbehandeling en nauwgezette controle van de wondgenezing de basis zijn voor een snel en volledig herstel. Het tijdig onderkennen van complicaties kan leiden tot het aanpassen van de therapie, zoals het draineren van de wond of het veranderen dan wel alsnog toedienen van een antibioticum. In die gevallen zal men dan van een therapeutische interventie spreken. Dit in tegenstelling tot de profylaxe bij patiënten die met immunosuppressiva behandeld worden of patiënten met een gestoord immuunsysteem, diabetes mellitus en (of) gewrichtsaandoeningen.