Na het eclatante succes van de laparoscopische cholecystectomie – de conventionele galblaasoperatie is inmiddels goeddeels van het chirurgisch toneel verdwenen – hoeft het niet te verbazen dat het principe van de laparoscopische techniek meer en meer ook op andere terreinen van de chirurgie wordt toegepast. De voordelen van het geringe weefseltrauma met minder pijn en een vlotter herstel lijken immers groot.
Zo kan de laparoscopische techniek ook worden gebruikt voor de correctie van liesbreuken.1 Het is goed ons daarbij te realiseren, dat het hierbij om een aanzienlijk gezondheidszorgprobleem gaat. In 1994 werden in Nederland niet minder dan 32.834 operaties op indicatie van een liesbreuk verricht.2 Vermelding dient daarbij dat de verschillende conventionele liesbreukoperaties allerminst ideaal zijn. Dit enerzijds omdat de postoperatieve morbiditeit als gevolg van pijn, hematomen en dergelijke nog wel eens wordt onderschat en anderzijds omdat de kans op een recidief met de jaren toeneemt en uiteindelijk…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Zwolle, april 1996,
Terecht manen Van Vroonhoven en Liem voorlopig terughoudend te zijn met de laparoscopische liesbreukbehandeling ( 1996;700-2). Andere ontwikkelingen, zoals de anterieure benadering onder lokale anesthesie, blijven in hun commentaar echter onderbelicht, terwijl met deze aanpak de laatste jaren ook in enkele Nederlandse klinieken goede ervaringen zijn opgedaan.
Door lange wachtlijsten en gebrek aan operatiekamertijd gedwongen, zijn wij in april 1994 begonnen met het uitvoeren van deze anterieure operatie onder plaatselijke verdoving in de poliklinische behandelkamer. Vanaf december 1994 is de Lichtenstein-techniek met plaatsing van een polypropyleenmat uitgevoerd.1 In een enquête naar de tevredenheid onder de eerste 134 patiënten werden de antwoorden van 109 patiënten verwerkt op vragen naar hun ervaringen. Van hen gaf 78% aan tevreden te zijn en zo nodig nog eens zo'n ingreep te willen ondergaan. Als grootste voordeel werd door hen het korte verblijf in het ziekenhuis genoemd (gemiddeld 5 h en 10 min). Werkhervatting was voor mensen die geen zwaar lichamelijk werk hadden binnen een week mogelijk, voor degenen met een lichamelijk zwaar beroep na drie weken. De kosten op ziekenfondsdeclaratieniveau waren (inclusief een opname op de dagverpleging bij gebrek aan andere faciliteiten) 60% van die bij de gebruikelijke behandeling op de operatiekamer. Recidieven werden met de Lichtenstein-techniek nog niet gezien.
Indien een evaluatie van de laparoscopische techniek volgt, verdient het aanbeveling de poliklinische behandeling van de liesbreuk onder plaatselijke verdoving in de analyse te betrekken, omdat deze wel eens de meest doelmatige aanpak zou kunnen zijn.
Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188-93.
(Geen onderwerp)
Utrecht, april 1996,
Wij danken De Vries en Ponsen voor hun commentaar. Zoals de titel duidelijk aangeeft, was het doel van onze bijdrage om te waarschuwen voor een te snel besluit patiënten laparoscopische liesbreukchirurgie als standaardbehandeling aan te bieden, maar niet om alle mogelijke ontwikkelingen binnen de liesbreukchirurgie de revue te laten passeren.
Zo is ook de poliklinische behandeling van liesbreuken onder plaatselijke verdoving geen standaardbehandeling in Nederland. SIG Zorginformatie geeft slechts getallen over het aantal patiënten die een liesbreukoperatie ondergaan in dagbehandeling (5623 patiënten; 17,6%) en het gebruik van prosthetisch materiaal (unilaterale liesbreuk behandeld met prosthetisch materiaal: 829 patiënten; 2,7%).1
De evaluatie van plaatselijke verdoving en poliklinische behandeling met betrekking tot patiënttevredenheid is zeker zinvol, maar het is onduidelijk welke patiënten hieraan hun medewerking verleenden en de evaluatie is niet gerandomiseerd. Een aantal, maar niet alle, relevante eindpunten wordt slechts kort besproken.
Omdat elke gerandomiseerde chirurgische trial een pragmatische is, wordt in het in ons artikel genoemde onderzoek de ‘gebruikelijke’ conventionele liesbreukoperatie, dus ook bij patiënten die in dagbehandeling werden geholpen, vergeleken met de laparoscopische. Op deze wijze kan een beeld worden verkregen of de laparoscopische liesbreukchirurgie beter is dan de thans in Nederland toegepaste methoden voor liesbreukchirurgie.
Overigens blijft een recente evaluatie van plaatselijke verdoving, evenals van de Lichtenstein-techniek, beperkt tot (weliswaar aanzienlijke) reeks casussen.2 En zoals onlangs terecht werd opgemerkt, is er behoefte aan beter, gerandomiseerd onderzoek in de chirurgie.3
SIG Zorginformatie. Jaardiskette voor de Ziekenhuizen. Utrecht: SIG Zorginformatie, 1993.
Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Critical scrutiny of the open ‘tension-free’ hernioplasty. Am J Surg 1993;165:369-71.
Horton R. Surgical research or comic opera: questions, but few answers. Lancet 1996;347:984.