Onderzoek van de faeces op occult bloed obsoleet

Nijmegen, februari 1996,

In hun klinische les concluderen Nieboer et al. dat de occult-bloedtest obsoleet is (1996;2-4). Onzes inziens is er echter wel degelijk een indicatiegebied voor de occult-bloedtest, namelijk bij patiënten bij wie men een intermediair vermoeden van een gastro-intestinale afwijking heeft, tussen een sterk en een zwak vermoeden in (bij een sterk vermoeden is beeldvormende diagnostiek aangewezen).

Gaarne willen wij de discussie hierover voortzetten en wij beschrijven daarom hier de resultaten en de conclusies van een in 1994 gehouden schriftelijke enquête onder artsen werkzaam op de afdelingen Inwendige Geneeskunde (n = 87), Chirurgie (n = 36) en Kindergeneeskunde (n = 57) van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen. Het doel van deze enquête was inzicht te krijgen in de waarde van de chemische occult-bloedtest van feces in de diagnostiek bij patiënten met buikklachten.

De totale respons was 57% (n = 103): 80% bij de internisten, 42% bij de chirurgen en 32% bij de kinderartsen. Artsen vroegen gemiddeld bij 2-3 patiënten per maand een occult-bloedtest aan. Eenderde van de responderende artsen gebruikte de test nooit. De gemiddelde score op een kennistoets over de test (met vragen over werkingsprincipe en over factoren die de uitslag beïnvloeden) bij artsen die de test gebruikten, was 5,7 (SD: 1,7) op een schaal van 0 tot 11. Artsen ouder dan 50 jaar hadden gemiddeld een lagere kennisscore en gebruikten de test voor een ruimer indicatiegebied. Van de artsen die de chemische test gebruikten, vroeg de meerderheid soms een dieet aan, eenvijfde van hen deed dit nooit. Ruim de helft van artsen die de test gebruikten, had een goede waardering voor de sensitiviteit en de specificiteit van de occult-bloedtest in de diagnostiek. Bij de internisten was dit vertrouwen minder dan bij de overige artsen. De test werd door de helft van de respondenten nooit gebruikt voor het onderscheid ‘pluis/niet pluis’ en door ruim 60% bij een sterk klinisch vermoeden van gastro-intestinale afwijkingen. Van de artsen paste 60% de test toe als indicator voor vervolgonderzoek met beeldvormende diagnostiek.

De resultaten van de enquête bevestigen dat de doelmatigheid en de doeltreffendheid van de occult-bloedtest onvoldoende bekend zijn. Dit wordt geïllustreerd door de opvallende verschillen tussen artsen in kennis, uitvoering (met of zonder dieet), interpretatie en gebruik van de test bij de diagnostiek van buikklachten.

De testeigenschappen (sensitiviteit en specificiteit) van de huidige occult-bloedtests zijn beperkt.12 Deze tests zijn daarmee echter niet obsoleet: men zou de indicatie kunnen beperken tot patiënten bij wie men op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en epidemiologische gegevens twijfelt of beeldvormend onderzoek nodig is. Bij een sterk vermoeden van gastro-intestinale afwijkingen of wanneer de aanwezigheid van deze afwijkingen zo goed als uitgesloten kan worden, heeft de test slechts een beperkte additionele waarde.34 Uit dit onderzoek blijkt dat de indicatiestelling verbetering behoeft en duidelijk gericht dient te zijn op patiënten bij wie het vermoeden van gastro-intestinale afwijkingen intermediair is. Het nader vaststellen van dit indicatiegebied voor de occult-bloedtest kan gebeuren aan de hand van de testeigenschappen bij patiënten met symptomen en de (te bepalen) drempelwaarde voor aanvullende diagnostiek.34 Dit is nog een onderwerp van verder onderzoek.

Deventer, maart 1996,

Swinkels et al. beschrijven een onderzoek naar het gebruik van de occult-bloedtest op feces in hun ziekenhuis.

Eenderde van de responderende artsen gebruikte de test nooit; het valt op dat het vooral de ouderen waren die de test nog gebruikten. De enquête laat tevens zien dat hoe minder de kennis van de test was, hoe ruimer het indicatiegebied voor toepassing werd. Met andere woorden: degene die de waarde van de test goed kende, gebruikte hem niet.

Zoals wij in onze reactie op de vorige ingezonden brief van Swinkels et al. reeds aangaven, is de occult-bloedtest te slecht om beleidsbepalend te zijn, ook bij een intermediair vermoeden van een aandoening in de tractus digestivus (1996;572-3). Zoals daar ook beschreven, dient het bepalen van het beleid aan de hand van de uitslag van de test van feces op occult bloed als obsoleet beschouwd te worden.

Nijmegen, januari 1996,

In hun klinische les concluderen Nieboer et al. dat de test op occult bloed in feces obsoleet is (1996;2-4). Deze conclusie wordt gestaafd door de ziektegeschiedenissen van drie patiënten met anemie en (of) buikklachten. Graag willen wij bij deze les twee opmerkingen maken.

Occult-bloedtests kunnen naar werkingsprincipe worden ingedeeld in chemische tests, immunochemische tests en de haem-porfyrinetest.12 Deze tests detecteren respectievelijk peroxidaseactiviteit (van bijvoorbeeld haem), intact hemoglobine of andere bloedeiwitten en haem met zijn porfyrinederivaten.1-3 Tussen, maar ook binnen deze groepen van tests kunnen de testkarakteristieken (sensitiviteit/specificiteit) sterk uiteenlopen. Zo zijn er aanwijzingen dat een immunochemische test ongeschikt is voor de detectie van tumoren van de maag, zoals bij patiënt B, omdat het eiwit hemoglobine gedurende de maag-darmpassage wordt afgebroken.1 Onduidelijk in deze les blijft welke occult-bloedtest(s) men heeft gebruikt.

Onze tweede kanttekening betreft het feit dat in deze klinische les wordt voorbijgegaan aan de besliskundige aspecten van de plaats van de occult-bloedtest in de diagnostiek van maag- en darmziekten. In het algemeen wordt de waarde van een diagnostische test behalve door de sensitiviteit en specificiteit ook bepaald door andere factoren. Hierbij kan gedacht worden aan de voorafkans op ziekte (de kans voordat de test is uitgevoerd), de ernst van de ziekte die men wil aantonen of uitsluiten, de belasting en eventueel de kosten van de test. Zo geven Van der Steen en Knottnerus aan dat er voor de occult-bloedtest een bepaald indicatiegebied is dat uit te drukken is in een variatiebreedte van de voorafkans op een coloncarcinoom, en bestaat uit patiënten bij wie op grond van epidemiologie, anamnese en eventueel lichamelijk onderzoek getwijfeld wordt of beeldvormend onderzoek moet worden verricht.4 Bij deze patiënten zou bij een negatieve testuitslag verder onderzoek achterwege moeten blijven en zou een positieve uitslag een indicatie moeten vormen voor vervolgonderzoek. Volgens deze benadering heeft de occult-bloedtest inderdaad geen plaats bij de drie door Nieboer et al. beschreven patiënten; immers, anamnese en epidemiologische gegevens tonen hier een grote voorafkans op een gastro-intestinale tumor, zodat in deze gevallen direct beeldvormende en histologische diagnostiek aangewezen zou zijn.

De negatieve uitslagen van de gebruikte occult-bloedtest bij de drie beschreven patiënten geven aan dat de sensitiviteit van deze test voor de detectie van maag-darmcarcinomen geen 100% is. Maar onzes inziens mag op grond van deze casuïstiek, hoe indrukwekkend ook, niet geconcludeerd worden dat de occult-bloedtest obsoleet is. Een genuanceerde discussie over de plaats van deze test in de diagnostiek lijkt ons gewenst.

Beverwijk, januari 1996,

In het artikel van Nieboer et al. wordt gesteld dat de kwalitatieve bepaling van occult bloed in feces obsoleet is vanwege de geringe gevoeligheid (sensitiviteit) en specificiteit (1996;2-4). In het artikel wordt verwezen naar meerdere publicaties en de daarin vermelde conclusies. Nergens in het artikel van Nieboer et al. wordt beschreven welk type bepaling door de onderzoekers gebruikt is; ten onrechte wordt er blijkbaar van uitgegaan dat er maar één type onderzoek van feces op occult bloed bestaat. Zoals bekend heeft iedere kwalitatieve bepaling ter bevestiging of ter uitsluiting van een diagnose haar eigen ‘receiver operating characteristic’ (ROC)-curve. Deze curve is niet alleen voor ieder type bepaling verschillend, maar wijzigt zich ook indien binnen één type bepaling modificaties aangebracht worden. Er zijn meerdere typen bepalingen van occult bloed in feces in gebruik. De ROC-curve geeft het verband tussen gevoeligheid en specificiteit van de test. De voor de test gewenste combinatie van gevoeligheid/specificiteit is op de curve af te lezen en leidt tot de keuze van het te hanteren omslagpunt van de bepaling (afkapwaarde). Bij de keuze van dit omslagpunt speelt de wens een ziektebeeld aan te tonen dan wel uit te sluiten een cruciale rol. Indien de onderzoekers een ander omslagpunt voor hun bepaling gekozen hadden, was de conclusie van Nieboer et al. waarschijnlijk anders geweest. Wie zich laat leiden door de niet voldoende gespecificeerde uitspraak ‘onderzoek van de feces op aanwezigheid van occult bloed (FOB) is obsoleet’ is misleid en dus gefopt.

Deventer, januari 1996,

Wij danken de collegae Swinkels et al. en Rubens voor hun reactie. Tijdens het redactieproces is de mogelijkheid van het bespreken van de verschillende methoden voor het aantonen van occult bloed in de feces terdege aan de orde geweest. Wij zijn ons bewust van de verschillende technieken (waaronder bijvoorbeeld ook het niet ter sprake gebrachte rehydreren van fecesmonsters), van het verschil in sensitiviteit en specificiteit van deze tests en van het gegeven dat de daaraan gekoppelde voorspellende waarden zoals bij iedere test afhankelijk zijn van de voorafkans op een afwijking in de bestudeerde groep. Desalniettemin hebben wij besloten af te zien van het opnemen van deze punten in de discussie omdat de steekhoudendheid van onze conclusie daarmee in het geheel niet verandert. In afwezigheid van een goede indicatie voor het klinisch gebruik van feces-benzidinetests is het bespreken van de onderlinge verschillen tussen deze tests niet zinvol.

Samengevat komt het erop neer dat de indicaties voor het testen van feces op occult bloed voor de clinicus in 3 grote groepen kunnen worden ingedeeld. Ten eerste noemen wij het bevolkingsonderzoek; alle tests ten spijt blijkt een reducerend effect op de sterfte aan coloncarcinomen vooralsnog afwezig tot gering. Ten tweede is er de screening van risicopersonen (personen die colonnieuwvormingen hebben gehad of een verhoogd genetisch risico hierop hebben); zoals aangegeven laat de beschikbare literatuur zien dat feces-benzidinetests volstrekt inadequaat zijn voor het controleren van deze groep personen. Deze patiënten dienen gevolgd te worden met periodiek afbeeldend onderzoek. Ten derde kan beoordeling van patiënten met symptomen van de tractus digestivus en (of) een ijzergebrekanemie een indicatie zijn; indien de clinicus rekening houdt met de mogelijkheid van een nieuwvorming van de tractus digestivus zijn tests op occult bloed in feces inadequaat. Mede door het waarschijnlijk vaak periodieke karakter van het bloedverlies worden met deze tests tientallen procenten van de nieuwvormingen gemist, ongeacht de gebruikte techniek. Dit wordt nogmaals bevestigd door recentelijk beschikbaar gekomen literatuur.1 Wij blijven dan ook van mening dat het testen van de feces op occult bloed geen rol moet spelen bij de beoordeling van risicopersonen en patiënten bij wie de mogelijkheid van een nieuwvorming van de tractus digestivus moet worden uitgesloten.